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420全民关注痛风日:抗酸防风,无痛共筑

浏览量: 发布时间:2019-04-15

420全民关注痛风日:抗酸防风,无痛共筑

针灸康复科 黄智胜 

    2019年全民关注痛风日活动主题:慢病管理提高降尿酸治疗达标率。

    随着人们生活水平的提高,饮食结构的改变,在健康查体中发现血尿酸水平增高的人数呈逐年增长的趋势,尤其是中、老年人患病率更高,男性又明显高于女性。国际上将高尿酸血症的诊断定义为:正常嘌呤饮食状态下,非同日 2 次空腹血尿酸水平>420μmol / L

    我国高尿酸血症呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。

    据估算,全国人口的10%患高尿酸血症,而沿海和经济发达地区高尿酸血症的患病率甚至高达20%以上,我国高尿酸血症的患病率已经高于糖尿病的患病率。发病特点尤其以男性为主、特点“重男轻女”。

    由于患者无临床症状,往往不引起患者的注意,忽视了治疗。现已研究证明,高尿酸血症与多种疾病相关,对中老年人身体健康的危害等同于高血压、糖尿病,是个不容忽视的问题。

    痛风只是高尿酸血症的冰山一角,痛风以外的无症状高尿酸血症虽然没有显著的临床症状,但其危害性是潜在的和持续性的,长期危害性更大。大量的临床研究表明,HUA与心脑血管系统疾病、内分泌疾病和慢性肾脏疾病等密切相关,是这些疾病发生和发展的独立危险因素。




    HUA Vs. 糖尿病

    普通人群中血尿酸水平每增加 60μmol / L, 新发糖尿病的风险增加17%。此外,HUA与糖尿病患者的周围神经病变(NDS)存在相关性。

    HUA Vs. 高血压

    血尿酸是高血压发病的独立危险因素。美国一项对年龄35-57岁男性高尿酸血症(>420μmol / L)但无糖尿病、糖耐量异常或代谢综合征的患者平均随访6年后发现,高尿酸血症患者发生高血压的风险增加81%。血尿酸每增加60μmol /L,,高血压风险增加9%

    HUA Vs. 冠心病

    高尿酸血症与心血管疾病的关系有大量的临床报道。一项由美国、加拿大、韩国等多个国家402,997例成人患者,包含26个前瞻性队列研究的系统性回顾和Meta分析结果显示:

    在排除了传统的冠心病危险因素(年龄,性别,高血压,糖尿病,吸烟和高胆固醇血症)的影响后,高尿酸血症患者的冠心病总体发生风险增加9%HUA患者冠心病死亡风险增加16%。血尿酸每增加60μmol / L,冠心病死亡风险增加12%。女性患者的相关性更为显著;并且认为,高尿酸血症是发生冠心病的独立危险因素。




    HUA Vs. 脑卒中

    高尿酸血症同样也会增加脑卒中发生的风险。包括国外15项前瞻性研究共22571例卒中患者和1042358例参试者的分析结果提示,高尿酸血症可增加卒中发生的风险22%,增加卒中死亡风险33%

    HUA Vs. 肾脏病

    高尿酸血症对肾脏的损害更为直接和明显,因为正常情况下大约有70%尿酸经肾脏排到体外。高尿酸血症与急慢性肾病的发生与进展密切相关,两者相互作用,相互影响,存在一定的因果关系。

    肾脏是人体排泄尿酸的主要途径,因此,高尿酸血症可以导致急性高尿酸肾病和慢性尿酸性肾病,乃至肾功能衰竭。而慢性肾病患者由于肾脏功能下降使尿酸排泄功能减低,进一步加重高尿酸血症。

    血尿酸每升高60umol/L,发生急性肾衰的风险增加74%。同时发现血尿酸>392μmol/L患者发生慢性肾衰风险:男性增加94%,女性增加420%。提示血尿酸水平与慢性肾衰的发生率显著相关,女性更加显著。




    痛风如何处理?痛风的三个主要阶段以及治疗策略

    一、无症状高尿酸血症

    (1)标准:尿酸数值在540μmol/L以下,暂时还未出现痛风现象。

    应对策略:不需要服用药物,增加体育锻炼,限制嘌呤摄入,少吃动物肝脏、动物性脂肪、海鲜等,同时蛋白质摄入应该控制。

    (2)对于无心血管危险因素和心血管疾病(肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心功能不全等),血尿酸大于540umol/l,需给予药物治疗;

    (3)无症状高尿酸血症合并心血管危险因素或心血管疾病,血尿酸大于480umol/l须药物治疗。

    二:痛风急性发作期

    目前,大多数痛风患者最早出现的症状是痛风急性发作。高尿酸血症患者遇到特定的诱因,使尿酸盐结晶、沉积在关节周围组织,引发急性剧烈的关节红、肿、热、痛症状,也就是急性痛风性关节炎。

    治疗建议:

    痛风急性发作要及时治疗干预,尽早使用:秋水仙碱或非甾体类消炎镇痛药,直到炎症完全消退,严重者可考虑糖皮质激素。消炎止痛药越早治疗效果越明显,越晚干预效果越不可预测。例如我们熟知的秋水仙碱片,在痛风发作2小时内给药,疼痛感会缓解80%48小时以后给药,药效则不可预测。建议痛时就开始用塞来昔布或其他非甾体类消炎镇痛药,持续应用到炎症消退,还有一些我们需要注意的事项:

    1、不可热敷。热敷会导致毛细血管扩张,加剧肿痛。可以采用局部冷敷来缓解病情;

    2、要静养,尽量少活动,避免刺激发作部位;

    3、把发作部位抬高,可以让血液少往发作部位流,减少红肿;

    4、严格控制饮食,不吃嘌呤含量偏高的食物;

    5、多喝水,一天排尿量要到达2000ml,起码要喝水2500--3000ml

    6、规律作息,严禁熬夜;

    7、不要采用火疗、针灸、拔火罐或者放血等容易损伤关节的错误疗法。

    三、关节炎发作的间歇期-最好的降尿酸时刻

    这是痛风病人两次痛风发作的间歇时刻。这个时段,痛风病人暂时感觉不到疼痛。很多患者都会心安理得的放弃服药,这是不正确的。因为这个阶段,其实是痛风病人最好的服用降尿酸药的时刻。

    痛风发作一次,就可能发作第二次、第三次,长久的反复发作就可能形成痛风石。如果在痛风发作的间歇期,服用降尿酸的药物,就等于减少了尿酸在关节处的沉积,并且对于已经形成的痛风石有溶解的作用,是最好的用药期。

    间歇期尿酸治疗策略

    1、对于严重(痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风经常发作)的痛风患者,血清尿酸应低于 300μmol/L,有助于加速晶体溶解。但不应低于 180μmol/L

    痛风石短期存在时是可以溶解的,只要积极配合治疗,让血尿酸持续达标(<300μmol/l),痛风石就有望消散。

    长期保持尿酸值达标是一个非常困难的事情,需要长期坚持治疗,下图是痛风石患者尿酸达标后25周痛风石完全溶解的病例。




     2、无上述情况者,血尿酸目标值一般应持续低于 360μmol/L。但不应低于 180μmol/L

    降尿酸药物应该如何选用?

    降尿酸药主要有两大类:抑制尿酸合成药物、促进尿酸排泄药物。

    目前各大临床指南首先推荐抑制尿酸合成类药物,包括别嘌呤醇、非布司他。2016 EULAR 痛风管理指南建议指出,肾功能正常的痛风患者,一线降尿酸药物推荐为别嘌呤醇、非布司他,如果通过使用别嘌呤醇或非布司他无法达到血清尿酸目标值,可以与促进尿酸排泄药物(苯溴马隆等)联合使用。而非布司他比别嘌呤醇降尿酸效果更好,不良反应更少,耐受性更好。

    别嘌呤醇:成人起始剂量50-100mg/天。别嘌醇可引起皮肤过敏及肝肾功能损伤,严重者可发生剥脱性皮炎,HLA-B*5801基因在汉族人、韩国、泰国人中阳性率显著高于白种人,最好做基因检测,HLA-B*5801阳性者禁用,会导致导致剥脱性皮炎,肾功能不全的患者应减量,肾小球滤过率≤60ml/min时剂量为50100mg/d,需要随着肾功能来调整,肾小球滤过率≤15ml/min时应禁用。

    非布司他:初始剂量2040mg/天,最大剂量120mg/天。对肾脏安全,轻中度肝、肾功能不全无需调整剂量,对于慢性肾病各期均有效且耐受性良好,CKD患者G4-G5可调整起始剂量为20mg/d或者40mg/d,不良反应主要包括肝功能损害、恶心、皮疹等。

    苯溴马隆:成人起始剂量2550mg/天,最大剂量100mg/天,早餐后服用。肾功能不全的患者应减量,肾小球滤过率2060ml/min时,推荐50mg/天,肾小球滤过率<30 ml/min时,不推荐使用,无效,肾结石患者禁用。不良反应主要是肝功能损害、胃肠不适、腹泻、皮疹等。服用时应注意:1.每天喝水不少于1.5-2.0升。2.碱化尿液PH6.5-6.8之间。

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