膝痹的医案分析 ——彭忠海

膝痹的医案分析

住培生—彭忠海   

    膝痹又称骨关节炎，是以中年后膝关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性骨关节疾病，以膝关节疼痛，活动受限和关节畸形为主要症状，又称退行性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。中医学因其主症为疼痛，故归属于“痹症”范畴。《黄帝内经》有“肾主骨、肝主筋”，风寒湿三气杂至，合而为痹也。

  门诊唐东鸣老师曾诊治一患者，李某，女性，69岁，5年前因爬山后出现右膝关节疼痛，但无明显肿胀及活动受限，无全身发热，休息及服用非甾体抗炎药后症状减轻，此后症状反复发作，劳累后加重。1周前因散步后右膝疼痛加重，呈持续性，行走困难，伴有面色恍白，心烦失眠，口干口苦，五心烦热，腰膝酸软，舌红苔少，脉细数等症状。查体：右侧膝关节轻度肿胀，膝关节内翻，髌骨周围压痛，股四头肌轻度萎缩，膝关节屈曲轻度受限。X线片示胫骨平台边缘骨赘形成，髁间隆突高尖，内侧关节间隙变窄。

  唐东鸣老师分析思路：患者为老年女性，症状以右膝关节痛为主，休息及服用非甾体抗炎药后症状好转，劳累后加重，查体右侧膝关节轻度肿胀，膝关节内翻，髌骨周围压痛，股四头肌轻度萎缩，膝关节屈曲轻度受限。X线片示胫骨平台边缘骨赘形成，髁间隆突高尖，内侧关节间隙变窄，膝关节内翻。符合骨关节炎的临床表现，因此，西医诊断可能是右膝骨关节炎。老师认为肝藏血，女子以肝为先天，以血为本，肝不能藏血养血，致肝郁化火，耗伤精血，血不能养神，故患者出现心烦失眠，口干口苦，五心烦热；肾主骨藏精，患者年过半百，劳累过度，肾气不足，故肾不能藏精，精不能生髓养骨，故出现腰膝酸软；肝肾亏虚，肝不藏血，肾不藏精，导致精血亏虚，气血不足，不能上荣于舌面，不充于血脉，故出现面色恍白，舌红苔少，脉细数等症状。中医诊断为痹症，辨证分型属肝肾亏虚。

  治疗方法：1、内治补益肝肾、通络止痛，方用左归丸加减。方中重用熟地（25g）为君药滋肾阴，益精髓，以补真阴不足，山茱萸(15g)补养肝肾，固秘精气；山药（10g）补脾益阴，滋肾固精，龟板胶（10g）滋阴补髓，鹿角胶（15g）补益精血,温肾壮阳，配入补阴方中，而有“阳中求阴”之义。皆为臣药，枸杞子（15g）、杜仲（10g）补肝肾、益精血，菟丝子（15g）补肝肾、助精髓，川牛膝（15g）补肝肾、强筋骨，当归（10g）、红花（15g）、川芎（15g）活血化瘀通络；俱为佐药。2、外治法用桃红四物汤加伸筋草、透骨草煎汤用毛巾热敷，或熏洗局部。3、有局限性压痛者，可局部注射0.5%-1%普鲁卡因溶液5ml，加醋酸氢化可的松12.5mg,每周1次，3次为1个疗程；口服非甾体抗炎药以缓解疼痛。如保守一段时间后无效，患者仍有明显疼痛，行走困难，影响日常生活，可考虑手术治疗。

  本人总结:唐东鸣老师的思路非常清晰，讲解非常到位；西医方面从患者的症状、体征、影像学检查分析来明确诊断；中医方面从患者肝肾亏虚、精血不足等方面分析来明确证型。治疗上中西医并重，以中药为主，调理患者脏腑功能，补益肝肾、强筋健骨、活血化瘀通络为法；西药为辅，主要以抗炎止痛为法。此患者一直坚持唐老师的诊疗，病情得到了明显改善，行走自如，未影响日常生活。使患者避免了手术治疗，另外老师在左归丸方剂中君、臣、佐、使药物的配伍深为精妙，不仅让我学习甚多；更让我见证了中医药精妙的的运用。充分肯定了祖国医学在疾病治疗中发挥着巨大的作用，更让我对中医药疗法充满了向往。