痛风性关节炎医案——彭忠海

痛风性关节炎医案

门诊跟师心得—彭忠海

痛风是由于嘌呤代谢紊乱，致使尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质、肾、皮下及其他组织而引起病损及炎症反应的一种疾病。其临床特征为高尿酸血症伴急性痛风性关节炎反复发作，痛风石沉积，病程迁延则表现为慢性痛风性关节炎和关节畸形。常累及肾，引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。痛风性关节炎是以痛风的主要临床表现，常急性发作和缓解交替，好发于跖趾关节、踝关节等处，多见于中老年男性。

门诊唐东鸣老师曾诊治一患者，刘某，男性，59岁，福建厦门人，因反复左膝关节肿痛10余年，再发并加重1天就诊。缘患者10余年前无明显诱因下夜间突发左膝部红肿热痛，疼痛剧烈，活动受限。无畏寒发热，无皮疹，无腹痛腹泻等。后上述症状反复发作，开始约1年发作1次，口服非甾体抗炎后症状明显缓解。2年后发作渐频，1-2月发作1次，夜间多发，劳累或进食高嘌呤饮食后好发，发作时局部红肿热痛明显，活动受限。开始为单关节发作，后可多个关节同时发作。均未系统治疗。述发作时服药治疗1-3天能缓解（具体不详）。今日因和朋友聚餐饮少量啤酒后上述症状再次发作，左膝关节、左足第一跖趾关节肿痛，红肿明显，扪之发热，痛不可触，屈伸不利，得冷则舒，偶有胸脘烦闷，小便微黄，大便黏稠，舌红，苔薄黄，脉滑数。

   唐东鸣老师分析思路：患者为中年男性，福建厦门人，长期食啤酒、海鲜。左膝关节反复肿痛10年余，疼痛剧烈，活动受限。夜间多发，劳累或进食高嘌呤饮食后好发，口服非甾体抗炎后症状明显缓解。饮少量啤酒后左膝部疼痛发作，伴有左足部疼痛，行走困难，难以忍受。查体：左膝关节内侧、左足第一跖趾关节处皮肤泛红，局部皮肤温度升高，压痛明显，左膝关节屈伸活动受限。辅助检查：查血尿酸637umol/L，血常规、生化、肝功能未见明显异常。结合患者症状、体征、辅助检查及生活饮食史，西医诊断：痛风性关节炎。从中医方面，老师认为痛风是由“风湿客于肾经，血脉瘀滞所滞。”关节失养，致使经络空虚，腠理不密；恶血在内、留而不去，腠理闭而不通；故本病与正气虚弱，外感风寒湿邪、瘀血、痰湿阻滞等有关。该患者左膝、左足第一跖趾关节肿痛，红肿明显，扪之发热，痛不可触，屈伸不利，得冷则舒；关节失养，致使经络空虚，腠理不密；此之为风热毒邪侵犯关节之象。偶有胸脘烦闷，小便微黄，大便黏稠，舌红，苔薄黄，脉滑数；更为湿热内蕴之症。故中医诊断：痹症 证型属湿热内蕴。

治疗方法：1、内治祛风除湿、退热清痹，方用清痹汤加减。

         忍冬藤30g  络石藤15g  清风藤20g   土茯苓20g

         败酱草20g  丹参20g    香附15g     地龙15g

方解：方中以忍冬藤、络石藤、清风藤一则其性俱凉，功在清热解毒，二则均为藤类药物，凡藤蔓之属，皆能通经入络，治一切历节风痛；土茯苓、败酱草加强清热解毒之功，且能除湿利水消肿；尤其是土茯苓能健脾胃、祛脾湿、绝水湿之源；脾胃健则营卫和，水湿去则筋骨利；丹参、香附、地龙能活血通络行气。诸药相合，共达清热解毒，疏风除湿，活血通络之目的。治疗本病必须以清热解毒为主，不宜妄投辛燥通络之品，以防助热耗阴。热症除大半后，当益气温阳、扶正祛邪。但须注意清除余热，不然可死灰复燃，使病情反复难愈。

2、外治法用双柏散（黄柏、大黄、薄荷、侧柏叶、泽兰）局部外敷。具有清热解毒、消肿止痛的功效。

 3、口服非甾体抗炎药如塞来昔布或尼美舒利以抗炎缓解疼痛；嘱其大量饮水、口服碳酸氢钠片碱化尿液。

   本人总结:唐东鸣老师的思路非常清晰，讲解非常到位；西医方面从患者的症状、体征、实验室检查分析来明确诊断；中医方面从患者居住环境、饮食、外感风湿热邪等方面分析来明确证型。治疗上中西医并重，本病的病机特点为“本虚标实”，以中药为主，痛风急性发作时，以清热解毒、疏风除湿、活血化瘀通络为法；后期以调理患者脏腑功能为主，当益气温阳、扶正祛邪。西药为辅，主要以抗炎止痛为法。此患者一直坚持唐老师的诊疗，病情得到了明显改善，痛风发作较前明显减少。本病最关键的还是以预防调护为主。1、避免劳累、紧张、寒冷、外伤等诱发因素。2、忌饮酒、多喝水、低嘌呤饮食，少食高嘌呤食物，如动物内脏，菠菜，豌豆等蔬菜，龙虾、蟹、牡蛎等海产品。3、肥胖者应控制饮食、适当运动。4、有痛风家族史的男性应经常检查血尿酸，可预防性治疗。