一、医保相关政策

参保人员可以使用医保电子凭证、社会保障卡或者居民身份证等作为其医疗保险凭证，按规定办理医保就医、结算手续。

（一）、待遇享受时间

1、职工医保参保人按时足额缴纳医保费的，从缴纳次月开始享受相应的职工医保待遇。

2、用人单位未按照规定为职工医保参保的：

（1）从欠缴次月起，参保人暂不享受职工医保待遇，但个人账户余额可以继续使用。

（2）在未按时缴纳的次月起，在3个月内足额补缴欠缴费用的，延缴期间应当由统筹基金支付的医疗费用可以补付。

（3）超过3个月补缴应缴费用的，不予补付（含个人账户拨付待遇）应由统筹基金支付的医疗费用。

3、城乡居民医保定期每年缴纳一次医保费用，从缴纳的次年开始享受相应的居民医保待遇。

4、失业人员在领取失业保险金期间，按规定享受在职职工医保待遇。

5、灵活就业人员和退休延缴人员个人未按时足额缴纳职工基本医疗保险费用的，不予补缴。国家、省另有规定的，从其规定。

（二）、个人医疗账户

　　医保机构根据医疗保险的有关规定，将个人缴纳医疗保险费的全部和参保单位缴纳基本医疗保险费的一部分划入参加城镇职工参保人员的个人账户。参加城乡居民医保的参保人，没有个人账户资金划入社保卡或医保卡。

（三）、个人账户的使用范围

　　个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女以下费用：

1、在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

2、配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。

3、在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

4、参保人员配偶、父母、子女使用参保人个人账户资金时须凭参保人员有效身份证件办理现场结算。

5、个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（四）、医保三个目录

是指《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》。定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应严格执行“三个目录”相关标准。

符合医保目录范围内的医疗费用，方可由医疗保险基金按规定支付。其中，医保目录内甲类项目全部纳入医疗保险基金支付范围。乙类项目需先由个人按比例先自付一定费用后方纳入医疗保险基金支付范围。丙类项目医疗保险基金不予支付。

（五）、乙类项目的个人支付比例

二、广州医保参保人选点管理

1、职工医保：参保人可选择（“一大一小一中医”+专科）进行选点就医：参保人应当按照规定在选定的定点医疗机构进行普通门诊就医。

2、居民医保： 未成年人及在校学生可选择（“一大一小”+专科）进行选点就医，但应先选择1家基层医疗机构作为其普通门诊就医的选定医疗机构，才可选择1家大点作为普通门诊就医的选定医疗机构。其它城乡居民只可选择1家基层医疗机构作为普通门诊就医的选定医疗机构。

3、改点条件：普通门诊选定的就医机构，原则上一年内不变更。参保人员确因病情需要、发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或者因定点医疗机构资格变化、重大突发事件等倾向，可线上通过广东政务服务网或穗好办APP途径或线下至花都医保分中心经办机构现场申请办理变更手续。

三、广州医保门诊统筹待遇一览表

1、普通门诊待遇标准

2、城乡居民医保门诊接种狂犬疫苗待遇标准

　　城乡居民医保参保人门诊接种狂犬疫苗，按参保人相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，200元/人/年。其它类型参保人无此待遇，自费结算。

四、普通门诊就医管理

1、参保人住院治疗期间，不能同时享受普通门诊或者门特待遇；

2、参保人享受门诊特定病种待遇，普通门诊统筹金不再重复支付该疾病相应待遇；

3、参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医，不受选点限制；

4、门诊就医每次处方药量：参保人员在定点医院门诊就医每次处方药量，急性疾病不得超过3日量；普通慢性疾病不得超过7日量；门诊慢性病不得超过30日量。

五、门诊特定病种就医管理

1、门诊特定病种需在指定定点医疗机构确诊并审核确认，一类门诊特定病种经确认后不受选点限制。二类门诊特定病种（除精神障碍、急诊留观外）经确认后，只能在确认的定点医疗机构享受二类门特待遇。

2、一类门诊特定病种申请后终身有效，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。

3、二类门诊特定病种选定医院一经确定，原则上一年不得变更。但参保人确因病情需要、发生户口迁移、居住变化等需要变更选定医院的，可到拟变更的定点医疗机构或花都区医保经办机构办理变更手续。

4、广州市医疗保险基金最高支付标准按自然季度管理，季度标准为月度标准的3倍，当季度有效，不滚存、不累计。

5、定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据参保人病情需要将单次处方医保药量延长至一个月。

6、最高支付限额以上费用，医保基金不予支付。

六、广州医保生育保险管理

（一）、广州居民医保产前门诊检查待遇标准：

　　参保人在符合生育政策规定的生育期内，可在广州市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查。医保保险基金支付产前门诊检查的具体项目，参照广州市生育保险规定的诊疗项目执行，不分甲、乙类，医疗保险基金按50%标准支付，医疗保险基金支付限额为每人每孕次300元。
 

（二）、广州居民医保生育保险就医管理

　　居民医保符合生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照广州市职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付待遇按照普通住院标准执行。

（三）、广州职工医保生育保险就医管理

　　参保人员生育医疗就医分为产检、分娩、终止妊娠及实施计生手术就医与生育转院就医。

 

1、广州职工医保产前检查就医确认

（1）参保人员（含符合条件的在职职工、男职工未就业配偶、灵活就业人员、失业人员、退休人员、退休延缴人员与工残职工），应选定一家本市具备生育保险服务资质的定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）作为产检选定医疗机构，并按规定在选定医疗机构申办就医确认。

（2）参保人员已办理选定医疗机构的就医确认手续，并符合享受待遇条件的，凭有效医疗保险就医凭证及《就医确认申请表》直接在选定医疗机构进行产检。

2、产前检查就医确认申办：

（1）、申办对象

①当月正常享受职工基本医疗保险（含生育保险）待遇的在职职工。

② 当月正常享受职工基本医疗保险待遇的灵活就业人员、退休人员、退休延缴人员及办理伤残退休手续的工残职工。

③当月领取失业保险金的失业人员。

④当月正常享受职工基本医疗保险待遇的男职工，其未就业配偶。

（2）、申办时间

自确诊妊娠之日至分娩或终止妊娠前均可办理。

（3）、申办资料

①《广州市职工生育保险产前检查就医确认申请表》

②《孕产妇保健系统管理手册》或确诊妊娠的病历资料。

③有效身份证件：如身份证、社会保障卡或医保电子凭证等，参保人员夫妇双方均为外国（境）籍人员的，可提供夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。

（四）、男职工未就业配偶计生生育就医管理

　　男职工未就业配偶需到花都区医保分中心或在“穗好办”APP上办理就医确认手续后，才可按规定在定点医疗机构享受产检、分娩、终止妊娠（含宫外孕）与实行计划生育手术医疗待遇。

　　在其所选定医疗机构生育或者施行计划生育手术，发生符合国家和省规定的“三个目录”范围的医疗费用，结算标准如下：
 

（1）产检发生的费用，三级医疗机构按50%比例支付，每人每孕次300元的标准限额支付；

（2）符合生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院费用，三级医疗机构按55%的比例支付。

七、新生儿医保待遇追溯范围

（一）、适用范围

1.符合广州市户籍入户条件的新生儿须在出生后6个月内参保并缴纳当年度城乡居民医保费，可从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇。

2.从出生到办理入院参保登记时跨两个城乡居民医保年度的，需在出生后6个月内足额缴纳两个年度保费后，方可从出生之日起享受相应的两个年度城乡居民医保待遇。

（二）、操作流程：

（1）、参保人先全额缴纳押金，医院延迟结算，待基金状态正常后，从出生之日起6个月内凭参保人有效身份证件、押金收据、出院小结回医院出入院中心办理结算。

（2）、先自费结算，待基金状态正常后，从出生之日起6个月内凭有效身份证件、出院小结、发票，如为新生儿需提供出生证（以上材料均为原件和复印件）回医院住院收费处办理医保结算。

八、广州医保普通住院管理

（一）、广州医保住院待遇标准

（二）、广州医保住院就医管理

1、参保人住院不受选点限制，可在本市任意一家医保定点医院住院就医。

2、参保人住院治疗符合出院标准但不按照规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。

3、参保人住院治疗期间，不能同时享受门诊统筹或者门特待遇。

4、住院参保人必须使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵的医疗服务耗材的，必须经参保人或家属同意并签署《自费项目同意书》。

5、常规每次住院需支付一次起付线，连续住院治疗时间超过90天的，须再支付一次起付线。

6、享受大病保险待遇不需申请，当基本医疗保险支付费用，累计超过最高支付限额，重大疾病医疗补助将自动激活。

7、出院带药不超过7日药量，不允许出院当天带检查和治疗项目。

8、参保人办理入院手续须出示医保卡（或电子医保码）和有效身份证件。

9、急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。

九、外伤或涉及第三责任费用的住院管理

　　广州医保参保人因外伤或其他可能涉及第三责任人（含疑似工伤）的疾病需要治疗的，在确认其参保身份的基础上，应根据接诊时实际情况进一步判断可否予以医保记账结算，按照以下程序办理医保登记手续：
 

1、对于不存在第三人责任的，由参保人申请并填写《承诺书》（由医疗机构保管备查）后予以医保登记结算。

2、对于可能涉及第三方责任的疾病需要进行治疗的，应根据参保人提供的合法有效责任认定比例材料，结合接诊时实际情况由住院收费处为参保人办理第三方责任申请业务。

3、对于符合工伤保险支付范围的，参保人或参保单位向工伤保险经办机构申请工伤保险结算。因尚未办理工伤确认手续，参保人或其单位要求医保予以垫付的， 可提供加盖单位公章的《承诺书》办理医保垫付工伤申请。

4、异地参保人因外伤或其他可能涉及第三方责任人（含疑似工伤）的疾病均自费结算后，带齐相关病历资料及发票至参保地办理零星报销。符合就医地管理规定且无第三方责任的意外伤害异地就医人员，填写《外伤无第三方责任承诺书》后，即可办理异地就医直接结算。

十、异地就医参保人管理

（一）、异地就医覆盖人群：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、临时外出就医人员、因工或旅游等原因异地急诊抢救人员、异地生育就医人员等人员。

（二）、异地就医结算的必备条件：

1、备案：异地来穗参保人员须先在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。

备案途径：

（1）、线下：自己前往参保地医保局办理或委托他人代办；

（2）、线上：广东省内异地就医备案线上办理可通过：穗好办APP、粤医保微信小程序、广东政务服务网（PC端）进行办理；跨省异地就医备案可通过国家医保服务平台APP进行办理。

（3）、电话联系参保地医保经办机构备案。

2、须持二代以上社会保障卡。

3、因急诊抢救就医的，经当地的医疗机构认定为急诊抢救，就视同已备案，按临时外出就医相关待遇标准直接结算门诊、住院医疗费用。

（三）、异地就医管理

1、待遇标准：

（1）、省内跨市就医：执行广东省统一的三个目录标准；起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特定病种范围执行参保地政策。

（2）、跨省异地就医：执行就医地目录；起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特定病种范围执行参保地政策。

2、支付比例：

异地长期居住人员、临时外出就医人员、异地生育联网结算，统筹基金和补助金的支付比例、支付限额与本市同级医疗机构一致。

未按规定办理异地就医备案的职工参保人，统筹基金支付比例按降低10个百分点支付。

如有疑问，请咨询广州市中西医结合医院医保业务窗口020-86888565-6258