广东省基层老中医药专家卢慕舜传承建设工作室

卢慕舜 1984年8月起一直从事内科中西医临床工作，中西合参，对内科常见病、多发病的诊治颇有体会，如2000年起在综合病区主持全面工作期间能组织和指导本科医务人员运用中西医理论诊治常见病和多发病以及教学科研和技术培训；主持如呼衰、心衰、急性心梗、心律失常、急性脑血管意外、休克、上消化道大出血、肝昏迷、肾功能衰竭等急、危重症的抢救工作。近20多年来主要从事肝病的中西医临床，多年专家门诊量名列前茅，尤对乙肝、脂肪肝、肝硬化及脾胃病的中医诊疗颇有研究，取得较好疗效，每得病人好评。

一、基础建设

在院领导的高度重视及医务科、科教科、总务科的支持协助下，完成了工作室的场所建设、工作室资料室（柜）及电脑、复印机等配备，工作室装修颇有中医文化特色并投入使用。

 

 

二、人才培养

工作室成员通过跟师的言传身教以及积极参加广东省中药局组织的各种线上、线下的培训和工作室成员组成的微信群经常讨论、每季度的学习沙龙互相交流学习, 以期培养成长为优秀基层中医人才。

     

 

三、学术继承

     人员包括:卢慕舜主任中医师,龙艳、刘兆周、林少云、梁韵副主任中医师，赵影、司贾琴主治中医师，刘娇、何立源、陈淼住院医师，邱敬伟助理医师等组成。跟师人员将具有指导意义的典型医案进行整理书写，并对临床上碰到的问题查询相关资料，从而整理成读书笔记，已出版《卢慕舜临床经验集萃》专著一本及论文多篇。

 

 

 

 

【学术团队】

 

 

【名医风采】

 

 

教授简介

主任中医师，教授，历任中国民族医药学会传染病分会常务理事及肝病学会分会理事，中国医师协会中西医结合肝病专业委员会委员，广东省药学会中医肝病用药专家委员会常委及肝病健康促进委员会常委，广东省中西医结合学会传染病专业委员常委，广东省基层医药学会中西医结合社区健康管理专业委员会常委，广东省自然医学研究会健康管理与食疗营养专业委员会常委及中医经典与临床专业委员会常务委员，广东省中西医结合会肝病专业委员，广东省中医药学会肝病专业委员，广东省肝脏病学会肝炎专业委员，广东省医学会医疗事故技术鉴定专家，广州市卫生系列高评委专家，花都区医疗系列中医内科及肝病学科带头人，广州市中医药学会优秀中医，南方（岭南）中医肝病诊疗技术与协同创新联盟常务理事长；参与的课题获省、部、市科技进步奖各一项，出版专著2部；从1984年起一直从事内科中西医结合临床，尤对肝病、热病等中医的诊治颇有心得。

 

【典型案例】

患者张**，女，30岁，门诊卡号：007025**。因右肋不适、乏力一月余，于2016年4月23日就诊，此前因ALT 786 U／L，AST256 U／L，HBV DNA3.5×106 iu/L，先后在某二级及三级医院各住院周余，肝功能改善不理想。已孕9周。查：神差、巩膜轻黄染，心率98/次分，双肺正常，腹软，肝区轻叩击痛。舌淡红、舌边齿印，舌下静脉淡紫，舌苔黄腻，脉滑数。B超示肝胆正常。实验室检查：ALT 529 U／L，AST 245 U／L，GGT 206U／L，TBA 35umo l／L，凝血酶原活动度69％。诊为：慢性乙型病毒性肝炎，孕9周。中医辨证为：肝气不疏，脾失健运，湿热郁阻。治以疏肝健脾，清热化湿，佐安胎调气。药用：柴胡10 g，白术 15 g，云苓 10g，黄花倒水莲 10 g，茵陈 15g，溪黄草15g，鸡骨草 15 g，垂盆草 15g，黄芩10g，苏梗10 g，白芍 10 g，山栀子 10 g，女贞子10g，甘草10g，7剂，每日 1剂，煎2次分服；口服门冬氨酸鸟氨酸颗粒,一次3克，每曰3次（其一直拒绝抗乙肝病毒治疗）；并嘱食宜清淡，禁五辛发物。1周后复诊，右胁闷显著减轻，仅偶作右胁不适，舌质依然，舌苔化，脉细滑。守方化裁治疗3个月余后肝功能ALT 56 U／L，AST48 U／L，HBV DNA 5.4×105 iu/L。其后间歇单服中药，于2016年11月28日最后一次复诊查：ALT 28 U／L，AS T20 U／L， GGT 56U／L，TBA 22umo l／L ，HBV DNA 4.1E03 iu/L。一周后剖宫产一健康女孩。随访女婴6月发育正常健康。

 

 

【学术思想】

 

主张“三因制宜”，治病不拘门派，随证而辨：

如对病毒性肝炎，喜从“湿、热、瘀、虚”，肝脾肾诊治，效果颇好，并常告诫下级医生，肝炎虽为湿热为犯，但其邪可因寒化或因临床医生喜用“寒、凉”而至脾胃虚者并非少见，并力倡补肝脾一法，如曾治一例重症肝炎、肝硬化，断为脾气虚极，竟用四君子汤而起沉疴；并创“保肝膏”及“孕肝方”、“保肝汤”等验方治疗多种肝炎，效果显著；尤重视肝脾关系，临床上虽尊仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾” 之训，但也提出要“见脾之病，虑木乘土，常佐达木”。

如治一肝硬化腹水，据其咳嗽、气粗为主证，用止咳散合四苓散加味宣肺调气利水竟咳愈肿消标除；治疗脂肪肝、肝纤维化、肝硬化，化瘀和血消积多为常法，但着意于从调肝、脾、肾入手，创“调肝运脾益肾汤” 、“软肝膏”等疗效明显提高。

治难症杂症主张寻求能用经方之途，如一呕水案，转治多家医院年余不瘥，诊为水气阻中，胃气上逆，取茯苓30克、桂枝15克，法半夏15克，3剂而愈；治五旬男性，3年来畏寒厚衣，夏日毛衣加身，坐要垫绵，辨为脾肾阳虚，寒湿郁表，用麻黄附子细辛汤，其中细辛从3克、附子从6克起，3到5曰调药量一次，谨守病机，竞细辛用到35克、附子用到130克，调治3个月而愈。感染性休克中医不是归于脱证就是归于厥证、闭证，但临床中内闭外脱者更为多见，故在拙文中《浅谈“清、补、和”法治疗感染性休克》的基础上，又著有文章以申其“闭、脱”证的复杂性，治疗上的层次性；以上举偶，以期谓示，灵活多变的治疗风格。总之临症，多能随证而辨，每起难证，尤肝病的治疗颇有心得。

【经验一瞥】

1.崇尚东垣 ，善调脾胃

脾胃是元气之本，张景岳《大宝论》提出“人之大宝，只此一息真阳。”认为元气为人之根本，发自命门，与生俱来，但同时又说“余闻土长万物，故脾胃为五脏六腑之本”、“若彼脾胃者，乃后天水谷之本，犹属元阳之子耳。子欲知医，其毋忽视此所生之母焉。”李东垣则进一步强调脾胃中气之重要性：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”对后世影响深远，如叶天士推崇“内伤必取法乎东垣”。有感于此，我也常运用其脾胃之升清、纳化、降浊等理论指导临床，每获良验。试举例如下：

年逾八旬的王某，初诊于2020年10月，患左眼睑下垂无力睁眼2周, 住院诊为腔隙性脑梗死, 出院后中药治疗，查舌下静脉紫暗,脉弦，予血府逐瘀汤加味治疗一周复诊，左眼睑下垂已能睁开四分之一，效不更方，再续药一周。于 11月18日第三次复诊:无呕吐,二便一般, 口干不饮，查：左眼睑下垂睁开四分之一后未继续好转,心肺(-),舌质淡红，苔薄白, 舌下静脉紫暗,脉细弦，西医诊断：腔隙性脑梗死、左眼第三（动眼）神经麻痹，中医诊断：中风-中经络（气虚血瘀），处方 :桃仁10g ,红花5g ,麸炒枳壳10g ,熟地黄10g ,赤芍10g ,川芎10g, 牛膝10g, 北柴胡6g ,当归10g ,黄芪30g ,升麻6g ,麸炒枳实10g ,天麻10g ,三七粉3g冲入,蜈蚣一条, 地龙10g,７剂。按：一般认为上眼胞之疾，开目而欲见人者属阳，常责之肝如见两目上视、钭视、直视等症；而闭目不欲见人者属阴，常责之脾如重症肌无力的双侧眼睑下垂等，但此患者右眼睑能睁但左侧睁而不能，初考虑脑梗之瘀血阻滞，脉络不和，用血府逐瘀汤加疏风通络药等，一周后左上眼睑能睁四分之一外，再续一周无进步，察脉细弦。《内经》云“清阳出上窍”，故第三诊，加升清法合补中益气汤，加枳壳、枳实者升中佐降，如近代医学认为枳壳、枳实能加强平滑肌收缩之力等，第三诊治疗一周后左上眼睑已能睁开四分之三，续巩固之。可见中医辨证要知常达变，杂病之治时时念及脾主升清之理，提高疗效。

又如黄某，男，24岁，因重型肝炎在某县人民医院治疗不效于1985年9月16日转省城某传染病院住院2周无效，乃自行出院，神志有时不清，出院诊为亚急性重型肝炎、昏迷1期、肝硬化，回家后一息尚存，到我科住院，特要属虎的我主治，那时我也才工作一年。接诊后按当时有限的西医保肝、支持、对症治疗外，见其腹胀满（腹水征++），大便稀，神疲肢倦、不欲饮食，舌质淡红，脉缓。考虑到西医从降血氨、腹水出发，一直硝黄或甘露醇通大便（当时基层无人工肝），中土大败，脾无纳化之权，念有胃气则生，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，遂予四君子汤加大剂黄芪及少佐陈皮合四苓散，加减调治26天，诸症渐减，纳食如常。再据“久病入络”理论加和血软肝药又65剂，于1986年1月28日愈出院。根据这个成功的案例我总结出《一例重症肝炎治验报道》发表，为从医来第一篇。自此临证常留意收集资料，不断反思提高。此后，患者黄生因肝硬化及其全家内、妇、儿小病一直在我门诊随诊，换个角度来讲患者亦我师焉！可惜与其医缘维系10年终止，因1995年我调到广州未再跟诊，1996年回家探亲时路遇其妻，告曰我调离半年后其因食道下静脉破裂大出血而亡，其妻扼吾手哭泣“若您卢医生未调离上高，能一直随诊，老黄该多活几年”。由此可见调理脾胃法可广泛应用于许多疾病中，关键在于如何解决其纳化功能，从而恢复其生化之源，如《通评虚实论》云：“头痛，耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”临床中余用调理脾胃法治疗头痛每获良效，曾撰《益脾法治疗中年血管性头痛体会》等文发表。

《内经》云：“浊阴出下窍。”叶天士也说：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾升胃降，关键是在中焦枢纽。八十年代未，有幸参与万友生教授的“国家‘七·五’重点科技攻关项目之一‘应用寒温统一热病理论’治疗急症（高热、厥脱）的临床研究”课题组，万兰清教授带队在我科治疗流行性出血热达3年之久。危重型流行性出血热少尿期，其力倡“宣畅三焦法”以畅通大小便，每得良效。正如《医学正传》所言：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也。下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也”。有感于此，我曾著《危重型流行性出血热少尿期导泻慎论》一文，发表在《上海中医药杂志》。胃以降为顺，热病尚如此，内科杂病如脘闷、喘咳、呕逆、不寐等，概莫能外。

2.经方之妙 ，药精效宏

1988年6月，患者中年刘某，于半年前起喝冰饮后呕痰水，渐致喝凉水甚或温饮后都呕，某县医院诊为“胃炎”，中西药治半年无果，余予法夏15克，茯苓30克，桂枝15克，二剂而愈。按：用《金匮要略》小半夏加茯苓汤，治其痰饮停胃，胃失和降，以桂枝易生姜者，乃生姜虽能辛散水气，温胃止呕，但不若桂枝，辛甘发散，通行十二经脉，具有《本经疏注》所言“和营，通阳，利水，下气，行淤，补中”等多种功能，一物多用，且《伤寒论》和《金匮要略》平冲降逆皆以桂枝为君，故药虽三味，仅二剂即效，可叹经方之妙。窃以为凡消化系统之病，以痰饮为病机者，均可加此三药，尤以胃病者效捷。据此我曾撰《经方治胃三则》一文发表。

经方之用，不只是选方精准，其秘更在于剂量。余岳父某友，年过五旬，畏风怕冷，夏月高温时仍穿毛线，坐要棉垫，经治二年不愈。观以前所用均乃鹿茸桂附等温补之药，追问病史，年轻时参加兴修水利，腊月天跳入冰水中打桩。此后间作身困酸重，饮白酒则缓解，近几年尤甚，渐转成现症。有一分畏寒，便有一分表证；他因浸泡冰水中引致周身困重，畏寒脉沉，当为夹寒湿，病属少阴证，故当解表温里化湿。予麻黄6、制附片10克、细辛5克、炒薏米15克，三剂;二诊时诉特别舒服，但余症依然，仍口淡，喜热饮少许，加细辛、附子量, 又三剂; 以后每诊3～5剂, 治疗二月余,细辛用量渐次加到35克、附子130克，至秋分后顽疾终于获愈，随访十年未发。其细辛不过钱者当指散剂而言，而附子久煎1小时以上，乌头碱之毒性大减，临床应用无碍，然对于从医新手来说，若无用过之经验，还是应渐次加量，摸着石头过河为妥。

3.“八法”入门 ，提纲挈领

临床上出现的病证常常是多种多样，千变万化，有时候还真是不好把握，难以辨别，如果从“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法入手，分层次去对照、辨证那些症状组群，更易找到一个方向或路径，不失为一种提纲挈领的好办法。

1987年，近八旬的乡下远亲在内科住院，心电图：心肌缺血，B超示：肝正常,胆囊结石伴胆囊炎，血气分析：代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，低氧血证。经会诊为：1、胆结石并感染性休克；2、冠心病，心衰II°，考虑其难以耐受手术（家属亦不同意），遂用内科保守治疗。经用抗炎，强心，血管活性药，激素，吸氧，维持水电平衡及对症等综合治疗1天，病情无好转，期间三次血压为“0”，于次日下午自动出院。患者回家后，一息尚存，家人要求开点中药以尽孝心。时见大便仍未解，尿少如酱色，不知饮食，声低气怯，表情淡漠，四肢厥冷，舌淡红，苔中根部少许薄黄苔，脉微。中医辨属：淤毒阻滞，气血逆乱，气阴欲脱之内闭外脱互见证，治以清化淤毒、顺调气血以开闭，大补元气、养阴复脉以固脱：先用“补法”山参5克切片泡汁含服以救脱留人；再用“清”法以祛邪：蒲公英、银花、野菊花、白花蛇舌草、紫花地丁、茵陈各50克，天葵子、虎杖各15克，第一、二煎药汁混合为800毫升；并用此药汁各半量煎下方以“和”调：柴胡、枳实各15克，白芍10克，生大黄6克（后下煎一分钟），分别2煎药汁混合为400毫升，然后加入“补法”第三方（洋参15克，麦冬、五味子各10克）两煎药汁约100毫升混合，代茶饮之，以不呕出为度，嘱每天可服二剂量。

因其居处边远，未再复诊。半年后遇其孙喜形于色，其婆婆竟健在。得知：当晚服药量各二剂（有时呕掉少许），次日大便一次，尿增多，似较好转，继续如法，服到第三天，竟能知饥，索服米粥少许，并能坐立须臾。其后持处方请当地医生于第一方中减量并与第二方同煎，第三方依然，每天均为一剂，服用十天，除自觉上腹胀满不适及疲倦乏力外，余无特殊。后来当地医生用香砂养胃丸合消炎利胆片调治近月，一直未再发。2018年清明节回乡遇其家人，方知其于2005年84岁时因心梗而逝。

《伤寒论》“少阴病，四逆……四逆散主之。”历代医家多认为其“四逆”与少阴病的心肾阳虚阴盛的厥逆根本不同，乃肝气郁结，气机不利，阳郁于里，不能四布所致。我考虑本患者之“四逆”除此病机外，还有一个因淤毒阻滞，灼耗气阴，致四肢失养而为“厥冷”者，也就是说，其一为肝气郁结，阳郁于里以致邪毒内闭；另一为心肾气阴欲脱所致厥脱互见证。故治疗上改用四逆散以调气解郁，另合入生脉饮以救气阴。当然，由于本例病机的关键还在于淤毒阻滞，故合用大剂五味消毒饮法以清其源。应当注意的是，四逆散中枳实行气活血，但近代药理证实其有效成分为拟肾上腺类物质，有较强的心血管生物活性而起到升血压抗休克的作用。因此，治疗本例休克，除生脉饮外，是否与枳实有关，仍值得探讨。

此病例治疗与西医抗休克、抗感染、维持内环境平衡实有异曲同工之妙，据此复习文献撰写《浅议“清,补,和”法治疗感染性休克》一文发表。此后，如临证诊治脂肪肝时，通过归纳、分析、总结，发表了《浅议“消”、“补”法治疗脂肪肝》；临证诊治孕妇肝炎，总结发表了《浅议“清·补·和”法治疗妊娠期乙型病毒性肝炎》等文，既能提升医术和技能，又可提高分析能力和写作水平。

4. 妇儿临床，拓展技能

作为临床大夫，虽然有专科方向，但常遇到病人一家来诊者，望其求助眼神，难以推辞也会接诊一二妇儿病患，当然，若遇病重者还是要转诊的。

内科某主任侄女，1992年6月10日因黄体囊肿破裂并右侧卵巢蒂扭转急诊手术，愈后出院，有“葡萄胎”刮宫术史。此后2年未孕，于1994年10月8日初诊，其无临床异常不适，仅脉弦，难以适从，想起日本学有地滋先生者论“瘀血”发病的原因中，手术是一个主要成因，故按瘀血治，予桂枝茯苓丸法取“桂枝、芍药一阳一阴，茯苓、牡丹一气一血，调其寒温，扶其正气，桃仁以破瘀血”，另加黄芪、当归、紫河车补血益肾以种子，调理3个月经周期而孕，于1995年11月2日顺产一健康女婴。此后用桂枝茯苓丸（汤）治疗妇科杂病如盆腔瘀血综合症、附件囊肿等，亦每获佳效，有感于此，曾撰《桂枝茯苓丸（汤）新用》一文发表。

他如小儿夜尿，临床也常见，我善用党参、黄芪、淮山、覆盆子、桑螵蛸、金樱子、芡实、补骨脂、山萸肉少佐升麻、柴胡、制马钱子组方，以补脾益肾固涩而建功，并撰有《药食同治小儿夜尿症》发表，然制马钱子有毒，目前难觅。

有机会诊治一些介绍来求诊的其它科别患者，既能施济于人，又可成全于己。可叹当下个别医生，推诿病人，实在是太不应该！

5.岭南药草，人草同气

1995年底调入广州后，见岭南文化颇多地方特色，饭店常见有“南黄芪”之美称的五指毛挑煲汤，扇骨鸡骨草汤，猪骨金钱汤，木棉花汤等，不一而足。药与人之间往往是同气相通，中草药尤然，如今我在肝病临床，对岭南草药情有独钟，治疗肝病用得最多的是溪黄草、鸡骨草、黄花倒水莲、垂盆草、车前草、田基黄、金钱草等，常常在辨证时择其一二加入，疗效明显提高。如黄花倒水莲 “滋补强壮，散瘀消肿，治......急慢性肝炎”（广州部队《常用中草药手册》）；刘寄奴“其性善走，专入血分，……而温暖之性，又与脾部相宜……” （《本草汇》）；白花蛇舌草 “清热解毒，活血利尿，治……肝炎……”（《广西中草药》）。我曾以自拟经验方“黄白珠草汤”，治疗慢性迁延性乙肝，每获良效，据此撰有《“黄白珠草合剂”联合胸腺肽足三里注射治疗慢性乙型肝炎42例》等文。一方水土，养一方人。入乡随俗，就地取材，何尝不是“三因制宜”的最好体现呢！

6.六淫热病，寒温并用

上世纪80年代，我在县传染科住院部工作期间，在流行季节常能见到流脑、乙脑、结脑、钩体、麻疹、痢疾、肝炎、肺结核、出血热等病，有温病卫气营血传变，或见伤寒由表入里，或如湿温三焦纵深，偶尔也气血津液辨治，所以很难拘泥一派之方，以治多变之疾。尽管如此，但还是有其季节、地域特点，如当时流行性出血热：陕西多宗伤寒论治，南京则多按温病立法，江西万友生教授据我省地理、季节特点尤提倡“寒温统一论”，灵活运用于临床，每起危症沉疴。不拘泥于一法，谁的有用就用谁的，临证体悟良多，感触至深。

2019年12月起,武汉市陆续发现新型冠状病毒感染的肺炎患者,随着疫情的蔓延，对其认识不断提高, 但国家有关部门当时发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》前，中医对于“新冠”认识则为百家鸣，如有认为“寒湿疫”、“湿毒疫”、“疫病”、“湿热”证等，而谭行华教授则据广州的病例总结归纳为“温热疫”, 并创广州“肺炎1号”方, 其立法“透解清宣须贯穿”，用银翘、柴胡、黄芩、青蒿、蝉蜕、前胡、大青叶等药；先防邪入伤正，务必“扶正宜早”，选茯苓及大剂黄芪和太子参；“化痰宜早, 祛痰务净”，善用山慈菇蝉蜕浙贝玄参之属；妙配乌梅止咳平喘, 或能阻断炎症介质的传递为使，匠心独运, 并指出：部分患者有伴腻苔或舌边齿痕者为患者素为湿体如广州居民素爱煲凉汤或凉茶故, 非“新冠”之邪为“湿”特性, 独倡“温热”立论, 尤其“扶正宜早”不囿“闭门留寇”之诫, 独具慧心, 临床疗效其从收“新冠”病人起到2020年八月底死亡率仅为0.2% , 效果显著。对此我也深有同感，余从症辨证、从证索方等层面较早在医院网站发表《从新型冠状病毒感染肺炎症状看方证的学习体会》，收到不少好评。

不但是外感疾病，要不拘门派，寒温并用，内科杂病也可引申为寒热（药）并调，如《景岳全书》所谓“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；故善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”不仅说左归、右归之阴阳互根，即便如银翘散中佐荆芥、大青汤中有石膏，亦蕴有其意，当举一反三焉。

7.肝炎肝病，辨病辨证

现在多数疾病只要诊断明确都有相应的西医病名，在正规医院看诊虽开中药也必列西医病名，这就给我们提供了一个辨病前提，可少走弯路。如脂肪肝，西医分为单纯脂肪肝、脂肪肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝癌等不同发展阶段。据其各阶段症状，中医分层次对应辨证：轻者，如《医阶辨证》所说“痰因食而生者，病在脾……肢体沉重、嗜卧，四肢不收，腹胀而食不消；变生病为胁痛，四肢不举，恶心呕吐”，即由于痰、湿、食邪困脾，致脾失健运，清气不升，故见疲乏困倦；继则痰湿郁阻，浊气不降而见恶心，腹胀；甚则肝失疏泄而见肝区胀闷，因而可采用消食、化痰、利湿之法施治。重者气滞血瘀，而见肝区疼痛，肝脾肿大，或皮肤脉络瘀阻而见红缕赤丝，或面色黧黑，甚则血瘀水停，而见下肢浮肿、腹水，故常用行气活血、软坚化痰类药，如赤芍、桃仁、丹参、三七、鳖甲、穿山甲辈。据上述思路,临床疗效明显提高,撰《运脾解毒汤治疗非酒精性脂肪性肝炎临床研究》及《调脂运脾益肾汤治疗脂肪性肝炎临床研究》等文，即是辨病辨证、衷中参西而论。

又如肝硬化西医诊断明确，自创“软肝膏”为院内制剂，凡肝硬化无热症者均可施治。如邱先生，44岁，于2021年5月10日复诊：有乙肝史20余年, 曾在外院用拉米呋啶治疗3年，自停药10年后肝硬化,间在多个医院治疗过,一月前接诊予下方治疗月余，现复诊：有时乏力,纳食复常、小便一般，大便软粘,偶胃脘闷,口苦,少许温饮,睡眠好转。体查：脸黧黑,神差,郁抑状减轻，肝区轻叩击痛，舌淡红边齿痕、舌下静脉紫暗迂曲,苔黄腻，脉细弦。辅助检查: 2021年3月5日治疗前肝硬度:36Kpa, 5月10日复查肝硬度:8Kpa,其它指标均显著好转。门诊西医诊断：肝硬化，慢性乙型病毒性肝炎（中度）；中医诊断：肝着（肝郁脾虚夹痰瘀）续处方 :黄芪30g、北柴胡10g、土鳖虫5g、丹参15g、醋鳖甲15g（先煎）、茯苓15g、白术10g、溪黄草15g、鸡骨草15g、黄花倒水莲10g、炒酸枣仁15g、醋五味子10g、山药15g、茵陈10g、黄芩片10g、蒸陈皮5g、法半夏10g、垂盆草30g、炮山甲(机用颗粒剂)3g（冲入），7剂；西药恩替卡韦继续治疗。

按：此患者治疗后由2月多前的肝硬度36下降到8KPa（正常7.3以下）,其它指标均好转，此辨病西药抗病毒有特效，当采用其长，加中药辨治肝硬化等，效果显著。可见，有时以西医病名为纲，中医辨证为目，可少走弯路，直取核心，一击即中，提高疗效。

8.脉症互参，相得益彰

脉理精微，指下难明，若能尽晓，定然高手。如《濒湖脉学》云：“弦而硬，其病重”，“劲急如新张弓弦者死”，即弦脉当含“胃气”，否则脉急又参见“若不食者”则为木盛克土，胃气大伤，甚则失谷而亡，脉症合参可判病轻重预后。如上所举肝硬化病例黄某，因脾渐肿大，1992年秋，突然食道下静脉破裂大出血住院，经住院抢救而血止后第四天，查见患者极度乏力，不欲食，食则胃脘闷等一系列气虚症状，但脉诊弦大按之硬直而数且劲急有力，脉证不符，甚为其虑，果然次日中午又大呕吐2千毫升鲜血，经输血等抢救而血止，斯时脉弦大但按之硬直及劲急之力明显减弱，似有胃气，但4天后又弦大劲急如前，次日又大呕血，经治血止后脉弦大劲急力又减，如此反复3次，不得已外科手术，切下巨脾3.5公斤重，经中西医综合调理治疗，病情稳定出院。此后，反复学习体察脉象著有《新编补注濒湖脉学》及对于五版教材“关于《中医内科学》有关脉象描记的商榷”等文，后者，在我院当时申报教学医院评审中唯一一篇获评审专家大会总结时表扬并加分的教学论文。

作为医生，所面对病人的素质参差不齐，其多没有医学专业知识，来看病时精神又差或焦虑不安，因此我们必须态度友善、耐心引导，这就是为什么不少老医师较少投诉的缘故。其“望、闻、问、切” 不是空道，其不仅仅是收集临床资料，正确的操作，有其沟通技巧妙义：望诊其面部、舌头时略有微笑，肯定有眼神交流之效；闻诊时安静聆听肯定有专注之用；问诊时耐心交流、问答反馈、低声慢语肯定能增强病人信任度；而切诊时如皮肤温度、浮沉按压、感知传递本身就是你和病人交流时的一种直接接触。因此，与其抱怨目前医疗环境的现状，不如从点滴做起，疾病才是我们真正的对手！脉症合参，才是提高疗效，减少医疗纠纷的重要环节，能不慎乎！

9.西为中用，减少纠纷

曾有学者提出培养纯中医，无需学西医，窃以为难焉！除非立法，否则只能为坐堂医生，若在医院仅病历书写就要写西医诊断，否则为丙级病历；另外，中医是一门学科，是科学就要发展，为何把当今科学诊疗技术如MR、CT、心电图、生化检验等等拒之门外,有武器不用，傻乎?！有时所谓的无症可辨,仅我们传统的“望、闻、问、切”难以捕捉信息时,西医的检查手段正好是一个有力补充,不但可救病人于顷刻,而且可减少医疗纠纷。

2019年冬月周六，一个40余岁体胖男性来就诊，诉有时前胸及胃脘闷2日，察之舌淡体大，舌边齿痕，脉弦，查病历第一天在急科接诊医生已查胸片、心电图正常，第二天在门诊某医生处又查心电图正常，因症未除，要求服中药，再问之平时易乏力，嗜烟酒，偶嗳气，若从中医角度可用理气化痰之法，从西医解剖角度病位可能涉及在心、在食道、在纵膈，或肺病或胃病，所以我建议病人第三次查心电图，病人恼火说我们开单为的是医院挣钱等非常不好听的话，我分析告之:排除肺部相关疾病查肺CT,要近400元;排除食道疾病查食道吞钡要预约到次日;排除胃食道返流查胃镜已吃东西,无法查之;排除心脏病查肌钙蛋白要抽血;复查30余元的心电图若无异常可开中药,否则敬请换其他医生,其不悦状，微词颇多,好在勉强同意第三次心电图，结果提示下壁心肌梗塞,于是急收住院。前面2次心电图无明显异常者，因急性冠脉综合症可有非ST段抬高心电图的表现，第三次查才表现出典型的下壁心肌梗塞心电图特征,如覆薄冰,如临深渊，一点不假！

又如一位17岁胖小伙，其父下午2点半带他来看病，说中午在饭店吃东西太多吃撑了，现上腹胀痛胃痛，要我开中药，望其面色青灰，虽然胃脘部痛不甚，但我潜意识要查下心电图，其父勃然叫起，说小孩除以前有点胃病外，没有任何病，你还当主任呢，还要像对老人家那样查心电图,好在经劝说后还是查了电图，结果诊断为急性下壁心梗。更有一例中年男性，有低血钾性周期性麻痹史，表现为双下肢站立困难疼痛半天，以往其静点氯化钾立可缓解，坚决要求我立即开氯化钾静脉点滴，我坚持要查了心电图才处方，又是急性下壁心梗！呜呼！ 

急性心梗中医多从“胸痹”、“真心痛”论治，前二案的胸脘痛，第三案的双下肢痛，若非近代医学心电图确诊，单从传统中医的“四诊”收集信息及中医对“胸痹”、“真心痛”定义施治，有漏诊、误诊可能，甚或出现医疗事故，谬以千里焉！另外，第三案医生若囿于既往疾病而迁就病人补钾，或中医单纯以“痛痹”论治，后果不堪设想。

1996年，我负责于医院的一个院外诊所，7月20号下午2点半，仅我与一个护士兼司药当班，24岁的罗女士因体温38.7度，诊为急性上呼吸道感染，予荆防败毒散改汤剂二剂，患者要求肌注退热药尽快退热,予肌注柴胡注射液4毫升，在候诊椅上等候调剂中药的过程中（约肌注柴胡注射液后2分钟）说头晕，几秒钟后突然晕倒，急查：呼吸40次/分，血压未测，精神萎靡，面色苍白，四肢厥冷，脉极微弱，心率40次/分,律齐,心音低钝,予静推肾上腺1毫克，地塞米松10毫克，林格氏液静点，约40秒后心率200次/分, 持续约30秒钟后患者突然抽搐，以致输液针头被拨出，其针孔处无出血，抽搐10秒后停止，重度紫绀，呼吸喘息，瞳孔散大，颈动脉博动消失，心音消失，急予胸外按摩约2分钟后无效，续予心前区叩击2次，心跳恢复，复查心率60次/分, 律齐,心音低钝，病人面色好转，测血压8kpa处可闻及博动，因诊所无多巴胺、阿拉明等升压药，百忙中找到生脉注射液40毫升静推，约一分钟后病人长叹一声，神志逐渐恢复，其后加生脉针40毫升于静点液中，同时用5%碳酸氢钠250毫升另管静点，到下午3点血压14/11 kpa,即电话通知救护车送医院急诊科观察。于当晚7点患者除低热、轻头晕、乏力外，无其它不适，自动出院。以后，总结发表有《柴胡注射液致过敏性休克一例》报道。

此例抢救过程中，仅靠传统中医用一般的按人中、扎针灸、煎煮独参汤能救危于顷刻？！学习一些现代医学技能，难道不是锦上添花，多救一命，减少事故，减少纠纷乎!

10．勤于实践，留心细节

中医的生命在于临床，患者不仅是提出问题主体，更是医生临床研究的重要资料，说他们是推动医生技术进步的老师和动力不为过，从另一方面讲，也是提高医生医德的一面镜子。

医生都知道长期大量接触病人，无疑必将见到更多的不同状况的病人、病情，少见病、疑难病自然也就多些，也迫使医生翻阅更多的医学资料，不断学习提高医疗技能，以解决临床难点。另外，临床中免不了接诊找过多家医院、多个医生的病者，拿着厚厚的临床资料，无疑也是我们学习、借鉴、分析，不走其诊疗老路或另寻诊疗方向的重要途径。

例如：几年前某男，患慢性乙型迁延肝炎，在某院用博路定抗乙肝病毒治疗一年余，初治疗3个月后HBV DNA定量由10的8次方降到10的3方,效果不错,但此后近一年HBV DNA再无下降,查既往资料无特殊，其耐药试验也正常,不解其故, 我认真读其药物说明书,反复追问才得知其服药前后未空腹2小时,乃博路定因进食影响吸收故,医嘱其改为服药前后2小时除可喝白开水后不进食,3个月后HBV DNA高敏定量正常，次年参加学术年会竟听到一位老师讲课，也提及同样情况。又如治某中年女性患失眠，其多处诊治过少效，查其病历有２位医生用过酸仁汤，我接诊后辨证也可用酸枣仁汤，奈何前医用药少效？问其服法为早餐和晚餐各服一次，她的早餐时间为７点和晚餐时间５点，我试续用前医方，药量稍调，并医嘱晚餐后半小时服第一次，睡前一小时服第二次。７天后病人来复诊时，喜形于色，显效。

可见，前案例迫使我细读说明书，无疑丰富了知识；二案乃因服药时辰不对，早上７点吃失眠的中药是否使晚上血中药物浓度低有关？同样药物，稍为调整药量及服药方法，效果明显不同，无非是前医治疗得失，给我提供了有参考价值的教材焉！

又如，曾诊过某更年期女性，2年内就诊过多家医院，见过医生不少于20位，拿多叠检查病历资料，进门后一直喋喋不休，说此医生怎的，彼医生不好，所以在接诊时高度警惕，既不能附和其说，又要示同情之态，难乎！斯时，最好先“闻而不说”，待其说话停顿，及时插话转移到其关心的症状上，并边浏览其资料边问诊，同时故作点评状一二句她评述中你知晓的医生：“某医生开的药不错哦，应该有一定效，为什么呢？”既不得罪已为她诊过的前面医生，又表明你在认真分析，自己也可大概知晓前面医生的得失，又与患者互动交流，其后用甘麦大枣汤合知柏地黄汤加味进退，治疗三月病愈。此后她特别相信我，家人朋友有病都介绍过来找我。

　对于此类病人临床必有踫到，难道不是在训练我们医生的人文素养及医德水准吗！当然对于这类多事病人要特别小心，否则我们也有可能成为其到下家医生处被点评的医生，但是又不能太近乎，粘着你讲一小时，影响其他病人就诊，无法工作，如何拿扼，看“医缘”吧。

　　可见，与病人的有效交流，有时可以知得失。实际生活中更有许多我们学习的素材，我平时少喝茶，一日与友聚，被拉去听讲茶道，颇有味，当听到广为流传的民间神话“神农尝百草一日遇七十毒，遇茶而解”，茶有解渴、解乏、解因、解酒、解油、解晕、祛火、祛异味等功能，与我业医有关，特为记下，回家一查资料虽非尽相同，但对以后用川芎茶调散有了更深的认识，其方中用茶非可有可无之用。

　总之，门门有学问，处处皆老师，留心生活，留心细节，业医有助！窃以为要做一个“明”中医，起码应该具备以下六个勤字要素：勤读、勤记、勤思、勤写、勤听、勤练，还必须经历修心、修行、修德、修为的“四修”过程。最后寄语后生学子：明中医之路，非勤者可及，少德者可为！共勉之！

 

 

 

【养生】讲课风彩