低剂量 CT——肺癌早期筛查的「神器」

     世界卫生组织 2014 年发布的资料显示，全球肺癌的发病率和病死率继续高居各类恶性肿瘤之首。尽管肺癌的诊治技术在不断提高，但大多数病人在出现临床症状时才就诊，被发现时多为中晚期，目前仅有 10% 的无症状患者能在早期阶段（Ⅰ 期）被发现，获得根治机会。中国是烟草消费大国，空气污染严重，肺癌发病率持续攀升，因此，肺癌早期筛查刻不容缓。肺癌常规筛查手段包括 X 线胸片检查、痰细胞学检查以及血清肿瘤标记物检测等，但这些筛查方式受敏感度及特异度限制，而常规 CT 累计辐射剂量较大，且费用昂贵，因此，如何在辐射剂量与诊断图像质量之间找到最佳平衡点也是目前的研究热点之一。什么是低剂量 CT ?20 世纪 90 年代以来，低剂量 CT（low dose CT, LDCT）作为一种新的检查手段应运而生。顾名思义，LDCT 就是让检查者少「吃」射线的 CT，因为肺部和其他组织器官结构不同，含气量多、密度较低，很低剂量的 X 线就能形成满意的图像，低剂量 CT 较常规剂量 CT 的辐射剂量降低了 75%～90%。由于是计算机断层扫描后再次成像，LDCT 还克服了 X 线胸片对非钙化小结节不敏感的缺点，能发现直径 ＜ 5 mm 的微小病症，同时检查费用也比普通 CT 低。大规模临床试验表明，应用低剂量 CT 对胸部作筛查扫描，能发现更多的早期可切除肺癌，尤其适用于高危人群的肺癌筛查。数据说话：低剂量 CT 之利弊1993 年开始的长达 10 年的大样本「国际早期肺癌行动计划」研究开创了 LDCT 筛查肺癌的先河, 该研究对 31 567 例无症状的肺癌高危人群进行了年度 LDCT 检查, 最终筛查出 484 例肺癌患者, 其中 85% 为 Ⅰ 期肺癌。而筛查后进行手术切除的 Ⅰ 期肺癌患者的 10 年生存率高达 92% [1]。美国国家肺癌筛查试验（NLST）研究组在 2002～2004 年间对五万名以上位重度吸烟的高危风险人群进行低剂量螺旋 CT 筛查，以胸部 X 线拍片筛查为对照。低剂量螺旋 CT 每年 1 次，连续筛查 3 年，可以使肺癌死亡的绝对风险降低 0.33%, 相对风险降低 20% [2]。医学界普遍认为，目前最有前景的肺癌筛查手段就是 LDCT 。这项技术检出肺内小结节的能力是 X 线胸片的 10 倍，可以发现尚未远处转移、仅有局部浸润、直径 ＜ 1 cm 的小肺癌，80%～90% 的肿瘤可通过充分的手术切除治愈 [3]。目前 LDCT 筛查肺癌最大争议在于高的假阳性率和过度诊断的问题。NLST 研究中将阳性结果定义为所有直径 ≥ 4 mm 的非钙化结节, 其 3 年中所发现的阳性结果 (非钙化结节) 中, 假阳性为 96.2%、97.6% 和 94.8%（也就是说超过 90% 的病灶不是肺癌），其中有 7% 的假阳性患者接受了不必要的侵入性检查, 而 X 线胸片组为 4%。LDCT 的高假阳性率给很多患者造成了心理负担。如何准确定义阳性肺结节, 在避免漏诊的同时, 尽可能减少 CT 的随访次数、侵入性检查及外科手术, 是 LDCT 筛查肺癌亟需解决的问题。哪些人群需要筛查？现有的证据仅证实，肺癌高危人群可因 LDCT 筛查而获益。美国国家综合癌症网络（NCCN）2015 年肺癌筛查指南对肺癌高危人群的定义为：1. 年龄 ≥ 55 岁，吸烟 ≥ 30 包年，且戒烟未超过 15 年；2. 年龄 ≥ 50 岁，吸烟 ≥ 20 包年及额外的肺癌危险因素（如家族史、职业接触史等，但不包括二手烟）。（注：包年是每天吸烟的包数乘以吸烟的年数）然而, 目前大气污染已被证实为肺癌另一重要发病原因 [4]。由于我国大气污染较严重，肺癌患者趋向年轻化，不吸烟的肺癌患者也大量存在。不吸烟者是否需要筛查? 目前对肺癌筛查目标人群的定义仍然缺乏统一意见，尚需要进一步探讨。低剂量 CT 的「意外收获」对于应用 LDCT 筛查患者的另一个「好处」是：筛查时常常可以发现其他异常，如甲状腺、纵隔、冠状动脉、乳腺甚至腹部等的肿瘤病变。如将这部分肿瘤早期切除，或早期干预冠脉疾病，也可以达到降低死亡率的目的。总之，低剂量 CT 对肺癌高危人群进行筛查的应用价值明显优于 X 线胸片，能发现更多的早期可切除肺癌，但 LDCT 筛查的人群和阳性肺结节的定义仍然存在争议。

作者：徐峰 ，未经许可请勿转载。查看原文：https://m.dxy.com/column/2346?from=timeline&isappinstalled=0