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日期：2016-09-20胸部创伤是目前创伤致死的第二大病因[1]，肋骨骨折是其最常见的表现形式，约占全部创伤的10%。根据胸部创伤部位及创伤严重程度，肋骨骨折可以从单根到多根多段肋骨骨折，而双侧严重肋骨骨折对呼吸功能影响更明显。肋骨骨折可以出现胸痛、呼吸困难、肺炎甚至呼吸功能衰竭而需要呼吸机支持，肋骨骨折的死亡率在2%-20%[1]。超过连续三根肋骨骨折且每根肋骨有两个或以上部位骨折称之为连枷胸，连枷胸往往可以合并严重的肺挫伤出现呼吸功能衰竭而需要呼吸机支持。与连枷胸死亡率发生有关的重要预测指标包括年龄、损伤严重度评分（ISS）和肋骨骨折的数量[2]。老年人和骨质疏松的胸外伤患者往往骨折的数量增多和严重程度增加。多达30%的肋骨骨折患者可以发展为肺炎，而老年肋骨骨折患者更为突出。肋骨骨折是严重创伤的标志，骨折的数量越多死亡率越高。Flagel等[3]报道超过四根肋骨骨折的患者死亡率在10%，而超过八根肋骨骨折的患者死亡率可以达到34%，如果年龄超过45岁肋骨骨折数量超过4根有死亡率增加的风险。Kent等[4]报道56%胸部创伤死亡的患者年龄超过65岁，肋骨骨折是其主要死亡原因。
1. 1.肋骨骨折治疗的历史及争议
在过去的50年里，胸部创伤肋骨骨折大部分采用保守治疗，但是容易出现肺部感染、败血症等呼吸机相关并发症、胸壁畸形以及慢性疼痛等症状。肋骨骨折的保守治疗包括保持气道通畅、控制浮动胸壁、有效的镇痛、限制性液体复苏，必要时采用正压呼吸机支持。在连枷胸保守治疗的患者肺炎发生率在27%—70%，死亡率在25—51%[5]。随着科技和诊治手段的进步，特别是近年来开展的各种肋骨骨折内固定技术使连枷胸死亡率降低。最近一些回顾性分析和一小部分前瞻性研究报道[1,2]认为外科治疗连枷胸的可以减少机械通气时间、降低呼吸机相关并发症、缩短住院时间及降低死亡率。这些研究大部分是一些回顾性研究或者是小样本前瞻性研究，缺少大样本随机对照研究。对于胸部创伤后手术时机问题也缺乏相关随机研究。在手术适应症方面也缺少特别明确的指南，对非连枷胸患者肋骨骨折内固定在创伤、远期疗效等方面仍存在争议。
1. 2.肋骨骨折的影像学诊断
目前，常用的肋骨骨折的影像学诊断方法有胸部X线和计算机断层扫描（CT）。胸部正位X线片是胸部创伤患者进行的常规检查，初步判定患者的受伤情况，如血胸、气胸、胸部异物、错位明显的肋骨骨折、胸骨骨折等，胸部斜位X线片还可以提供部分侧胸壁肋骨骨折的影像证据。但由于器官、组织的重叠和伪影，胸部X线检查在侧胸壁肋骨骨折、错位不明显的肋骨骨折、肋软骨和肋骨交接处骨折等的诊断上并不能提供清晰的影像学证据。胸部CT可以显示胸壁软组织、骨性胸壁、胸膜、肺组织及纵膈等情况，它不仅可以显示可能存在的的血胸、气胸、错位的肋骨骨折，也可以清楚地提供肺挫伤及其严重程度、纵膈气肿、纵膈血肿等的影像学证据。骨性胸廓CT三维成像不但可以提供清晰的骨折断端，而且能够更好地显示胸廓骨性结构的完整性,为肋骨内固定手术提供有力的影像学支持 [6-7]。
肋骨、肋软骨曲面断层CT成像，是螺旋CT的新功能，他可以根据肋骨或肋骨骨折的形状，做出多条平行于肋骨的平行曲线，螺旋CT计算机根据该曲线能将该线处的肋骨断面清晰地显示出来。曲面断层能清晰地显示X线或胸廓三维成像不能明确诊断的肋骨、肋软骨骨折或单面骨皮质骨折，对肋骨、肋软骨骨折的定性诊断起到决定性的作用。对骨折的愈合程度包括骨不连接都有很好的判断价值。床旁B超对胸部创伤胸腔积血（液）的性质、积液量的诊断简便快捷。
1. 3.肋骨内固定手术治疗的价值与获益
目前一些关于连枷胸呼吸功能衰竭患者保守治疗和肋骨内固定对比研究发现[8]，手术治疗组平均费用降低、重建塌陷的胸廓后肺功能改善生活质量提高。大部分研究者对连枷胸肋骨内固定的价值和获益方面达成的共识是[1,2,9]：手术治疗可以消除胸壁反常呼吸运动，改善患者呼吸情况、减少呼吸机通气支持时间，从而减少肺部感染、败血症等呼吸机相关并发症；恢复胸壁稳定性，消除胸壁畸形，降低肋骨骨折不愈合或畸形愈合导致的胸壁畸形、慢性疼痛等症状；减少ICU治疗时间，减轻患者经济负担；尽快恢复到正常的生活和工作状态。
1. 4.肋骨内固定手术治疗的指征
肋骨骨折的手术治疗指征之所以目前仍存在争议、尚未达成共识，是因为从循证医学角度出发缺少一个精心设计的大样本、多中心的随机对照试验研究以比较保守治疗和手术治疗的效果[1,10-14]。
Nirula R等[15] 指出肋骨骨折手术的指征如下：（1）呼吸机依赖、有明显反常呼吸的连枷胸患者，没有严重的肺挫伤及颅脑外伤（2）肋骨骨折断端运动导致或加剧患者疼痛，镇痛治疗失败（3）胸壁塌陷、软化导致胸壁疝，肋骨骨折断端错位明显，限制肺复张或刺入肺脏（4）症状明显的肋骨骨折不连（5）开胸手术的其他指征。
1. 5.肋骨骨折的手术方法及操作技术
2. 5.1 手术切口的选择
肋骨骨折手术治疗日益受到关注，但很少有关于手术切口入路及暴露方式的合理选择的文献报道。切口的合理选择在患者的康复和预后中扮演重要角色[9]。进行肋骨内固定手术时，患者一般取侧卧位，前胸壁肋骨骨折或合并胸骨骨折的前胸壁连枷胸可采用平卧位。通常1至2个切口足以暴露出多根肋骨，常规行标准的后外侧开胸切口，前锯肌、背阔肌分别向前、向后由肌肉牵开器牵开，尽可能地保留胸壁肌肉，沿肌纤维的方向对它们进行钝性分离[7]，或者在骨折断端相应的体表行多个小切口以避免对肌肉组织过多的损伤。肋间肌的剥离在肋骨上缘进行，剥离时尽量保留骨膜，以便促进骨折愈合[9]。可由剥离处进入胸腔，以便内固定手术进行及胸腔探查、血胸清除等操作，同时可避免肋下缘肋间血管神经束受损。也可由此口观察和规避肺脏，以免术中对其造成损伤。Taylor BC等[16]总结了以下几种手术切口入路方式及注意事项：（1）标准后外侧剖胸切口，经它入路可及后面、侧面、后外侧面的肋骨骨折断端，也可向前横向或斜向延口。切口呈曲线，往往反映前份肋骨走向。前份肋骨的骨折部位也可在此切口的基础上经皮辅助小切口暴露。（2）“听诊三角”切口，利用牵开器牵开肌组织及肩胛骨，尽量减小手术带来的损伤。术后缝合深肌层并放置引流，防止“死腔”及术后血肿形成。（3）经腋窝切口，较适用于前外侧胸壁肋骨固定。部分肌组织根据需要可能会被离断，经此口需注意保护胸长神经。（4）乳房下或胸肌牵开入路，切口沿乳房下缘，将乳腺组织及胸肌牵拉上翻后可将前胸壁肋骨及肋软骨暴露。此切口可向后外侧延至腋窝，也可延长成标准后外侧剖胸切口。本方式切口隐蔽，对女性患者有切口隐蔽的优点。
5.2手术操作技术与内固定物的选择
5.2.1钛合金锁定板
肋骨前置板皮质螺钉固定是一个标准的，经得起比较和时间考验的技术。动力加压接骨板和锁定螺钉设计是一个相对较新的创新。普通非锁定钢板固定有些有脱位的风险。
MatrixRIB固定系统的设计是能稳定的固定正常和骨质疏松的肋骨。 系统由1.5mm底切迹预成形钛合金锁定板和2.9mm锁定钉组成，固定板经预塑形以符合肋骨的外形，有足够长度，能满足多发性骨折和粉碎性/斜行骨折的固定要求，锁定板固定于肋骨前方，减少了软组织的剥离缩短了手术时间。
5.2.2 髓内固定装置
髓内固定装置的内固定效果稳定性有待加强，但它适合应用于难以完全暴露的部位，例如肩胛骨后方的肋骨骨折。由于克氏针容易断裂、移位，以及其难以提供旋转稳定性，随着各种内固定物的出现，克氏针的应用渐渐减少。髓内钉，它由预成形的肋骨髓内板及一枚锁定螺钉构成，将髓内板嵌入髓腔、螺钉将髓腔外的一段固定在肋骨上，这样可以防止髓内板旋转、移位的发生，适合后肋肋骨骨折。但它操作过程相对复杂、需要一定的操作空间，可能会对应地延长手术时间，并且它在内固定过程中可以劈穿肋骨皮质，因此不适于骨质疏松的老年人及合并肋软骨骨折的患者。
1. 5.2.3Judet夹
Judet夹是一种可弯曲塑形的、通过两侧边卷曲爪形结构(每侧4-6个) 在骨折断端两侧环抱固定肋骨上、下缘的钛合金内固定物。它可以桥接两个肋骨骨折断端。Judet夹在提供足够内固定强度的同时，也可以提供扭曲稳定性，且不易迁移，适用于粉碎性骨折、骨折线较长的斜行劈裂骨折、肋软骨骨折及老年人骨折。在操作过程中需要仔细分离肋骨下缘血管神经束，以免造成出血或或术后慢性疼痛。
1. 5.2.4U型板
通过半环形U型板从肋骨上缘插入肋骨的前后方，螺丝穿过肋骨固定于前后金属板而固定肋骨骨折，避免了对肋骨下缘血管神经束的损伤，它固定肋骨依靠的并不是螺钉植入肋骨的作用力而是前后两侧板的固定，因此它可用于骨质疏松症的患者。U型板不可塑形，内固定时操作较复杂、手术时间较长。
1. 5.2.5镍钛记忆合金肋骨环抱器
镍钛记忆合金肋骨环抱器是近些年来应用于临床的一种内固定设备。它在外形与固定的生物力学原理上与Judet夹有很多相似之处，但两者又有很大的区别。镍钛合金是一种形状记忆合金，它能将自身的塑性变形在某一特定温度下自动恢复为原始形状。应用记忆合金手术时，先用冰冻无菌盐水使环抱器处于可塑形状态，塑形完成后迅速固定至肋骨骨折断端，在人体体温下环抱器迅速形状恢复，从而环保器可牢固固定肋骨。它的优点：需分离的组织少、操作简便，手术相对创伤小、时间短，采用环保固定，固定效果可靠，记忆合金的材质与人体组织有更好的组织相容性，较少发生金属电解或组织排斥反应。其缺点与Judet夹相似。
1. 5.2.6可吸收内固定装置
可吸收肋骨钉或肋骨板是由聚乳酸聚合物设计制成，已被成功应用于创伤性连枷胸及非创伤性开胸手术[1]。这种材质的内固定物18-24个月之后在体内转化为二氧化碳和水，所以植入体内后不用二次手术取出。因为它没有提供旋转稳定性而存在髓内针移位的风险。
6. 肋骨骨折外科治疗未来方向
6.1手术时机的掌握---损伤控制的理念的应用
目前，还没有明确肋骨骨折内固定手术时机的指南。近年来损伤控制外科(Damage controlsurgery, DCS)理论越来越受到学者们的重视，其目的在于恢复机体正常的生理状态，纠正缺氧、凝血功能紊乱、体温过低、酸中毒等。关于的手术时间问题，文献中报道有一组随机研究结果为５ｄ而另外一组则为３６h～４８ｈ[16-17]。目前还没有明确的手术时间指南。对于手术时机的问题，从创伤控制的观点理论出发，每个创伤患者的损伤部位和损伤严重程度不同，手术时机的掌握应根据每个受伤患者具体情况来决定，也就是个体化问题。严重创伤病人早期处于急性出血及全身炎症反应阶段，额外的手术负担容易加重全身炎症反应，因此，手术应在患者整体生理情况得以改善后进行[18-19]。有关理想的损伤控制及手术时机问题有待于进一步研究。
6.2 快速康复外科理念在肋骨骨折手术中的应用
快速康复外科（fast track surgery, FTS）是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症,加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果[21]。对于肋骨骨折内固定手术而言，快速康复外科的理念体现在积极合理的术前准备、缩短手术时间、选择准确微创切口的微创技术及合适的内固定材料以减少手术创伤、选择有效的且对全身影响小的术后镇痛，鼓励术后早期下床活动及排痰预防肺炎肺不张，术后早期康复训练等措施。
6.3多学科协作是抢救成功的关键
大部分危重胸部创伤合并其他脏器损伤，包括颅脑外伤、腹部内脏及四肢骨折等，多学科合作是抢救成功的关键。早期急救及转运是抢救成功的基础。在胸部创伤连枷胸合并呼吸功能衰竭患者的救治，需要重症监护（ICU）无创或插管呼吸及支持，纠正缺氧、酸中毒等，并做好手术前准备。先处理危及生命创伤，包括大出血、张力性气胸、脑疝等，再处理胃、肠、膀胱等空腔脏器损伤，如病情允许四肢骨折可同时一期处理。
6.4 电视胸腔镜的应用
电视胸腔镜可以观察胸壁浮动较严重的地方，指导手术切口的合理选择，术中可探查胸腔胸腔、肺脏、膈肌损伤并用及时处理。应用胸腔镜清除机化性血胸，以最大限度地改善肺复张的空间[22]。
粤公网安备44011402000350号
