胸腔镜辅助微小切口治疗多发性肋骨骨折

      目的意义和国内外情况

      肋骨骨折在我科是优势病种，每年病例均在100例以上。对于单处或多处无错位肋骨骨折疼痛不明显者采用保守外固定治疗外，对于错位明显特别是多根多处肋骨骨折（连枷胸）或者是轴位骨折（多根一条线上多处骨折）胸壁不稳定，影响呼吸及咳嗽咳痰者，常需采用切开复位内固定手术。由于暴露或灯光的原因，既往均采用大切口或多切口才能完成，皮肤及下组织创伤大，术后疼痛明显，感染机会增多，恢复慢，住院时间长，而且手术疤痕明显。90年代后期，电视胸腔镜技术被国内外胸外科医生广泛应用于肺部、气管、食道疾病的治疗，而且发展迅速，也部分应用于急性开放性血气胸、进行性血胸、凝固性血胸、创伤性闭合性血气胸、肺破裂、创伤性膈肌破裂，等多种类型的胸外伤治疗。但对肋骨骨折的胸腔镜微创治疗研究和应用较少，主要是在固定材料、固定器械方面研究较多。随着固定材料、固定器械的不断增多和更新以及胸腔镜技术的日益成熟，胸腔镜微创治疗肋骨骨折及胸骨骨折也开始研究和应用，但尚处于起步阶段。目前国外除Karami等2007年采用胸腔镜辅助在矫形脊柱畸形患者中，成功切除了靠近脊柱的几根肋骨外，尚无在全腔镜下行肋骨内固定的报道。国内苏志勇等2013年报道3例全腔镜下骨板骨钉胸腔内植入固定技术，但目前为止尚无胸腔外胸腔镜辅助小切口（切口长度小于等于3cm）行肋骨骨折内固定的报道。为响应我院快速发展腔镜微创手术的号召，我科从今年3月分开始尝试胸腔外胸腔镜辅助小切口（切口长度小于等于3cm）行肋骨骨折内固定术5例，效果良好。

     关键技术和实施方案

     在手术技巧中,切口的设计是胸腔外胸腔镜辅助小切口行肋骨骨折内固定术中最重要的项目之一,也是关系到手术操作舒适性与否及手术成败攸关的重要环节之一。既往多采用大切口或多切口，现在只能选择一个切口，还要是微小切口才能体现微创美容效果。切口一般选择在骨折的中心部位，采用细小拉钩或切口固定器暴露术野，切口长度一般在3-4cm，在胸腔镜的灯光和视野下，沿肌纤维方向游离肋骨表面，尽量不要横断损伤肌纤维。肩胛骨后方的骨折切口一般选在肩甲下角听诊区，这里各层肌肉交叉重叠形成一个纤维组织间隙，从这里入路几乎不损伤肌性组织。肋骨表面游离好后，一个手指手法复位，或者小巾钳机械复位，然后从切口放入纯钛爪型接骨板，骨折处在接骨板正中。离切口较近的骨折可直接用直型固定钳在切口内固定，位置较深离切口较远的骨折，可在离骨折处距离约3-5cm处打一微孔，穿透皮肤及肌层组织，采用手枪型固定钳从微孔进入进行固定，微孔无需缝合，创口贴张力固定即可，原切口采用可吸收线皮下皮内缝合。镍钛记忆合金接骨板无需固定钳，但要使用无菌冰水和40度温水，适用于位置表浅或单处骨折。

       风险评估和应急方案

     为什么肋骨骨折微创内固定术的研究国内外在胸腔镜发展迅速的时代发展缓慢，一方面是病种的特殊性，位置表浅，治疗相对简单。第二有赖于内固定器材及固定钳的发展，长期以来由于耗材的敏感性，肋骨骨折内固定器材及固定钳的研究和发展缓慢。第三是观点问题，大都认为肋骨骨折是小病，没有重视和研究价值。但是在基层医院胸部创伤的患者还是发病率很高的。肋骨骨折特别是多发性肋骨骨折（连枷胸，轴性骨折）疼痛，肺部并发症对患者来说还是极其重要的，往往需要通过早期手术内固定来稳定胸壁，保护患者呼吸及循环系统，加快患者康复。胸腔镜下微创治疗，即可减轻对患者的二次损伤，又可达到美容、更快速康复的效果。手术虽然相对简单，但是必须有下面几个条件才能开展：

1.     必须有熟练的腔镜外科技术和腔镜设备（最好是细纤维软镜头，我院有）；

2.     必须有带多种型号固定钳的肋骨接骨板（纯钛或镍钛合金，我院有）；

3.     对于肋骨后肋靠近脊柱旁骨折因肌性组织肥厚和韧带较多，血管丰富，暴露困难，容易出血，而且复位困难，特别是多发性脊柱旁肋骨骨折一般不宜选择胸腔镜辅助小切口。

4.     对于超距离肋骨骨折（比如离骨折中心四根肋骨以上），镜下游离或固定非常困难时可选择2个或多个小切口完成手术。

5.     术中尽量保护肌纤维及胸膜，如有胸膜破裂导致气胸，可在手术固定完成后缝闭肌层之前用小号红氧管辅助排气或经锁骨下第3肋间置入22号深静脉插管，接水封平留置4-8小时。

 社会经济效益

 胸腔镜手术的优点主要体现在以下几个方面A手术切口小创伤小（一般3－5cm），美观，更利于患者接受手术。B放大成像系统能使术者更精细准确的操作手术器械。C术中出血少，减少失血对机体的创伤。D疼痛轻，恢复快。F远期更好的生活质量。G缩短住院时间，术后并发症少。胸腔镜辅助小切口内固定术是肋骨骨折患者的合理选择。也是病人的最佳选择。微创胸部外科是 21世纪胸外科的发展趋势，能否在胸腔镜下较高质量地完成胸部手术 ,是评价一个医院胸外科水平的重要指标。该技术的使用还可向骨科、脊柱科进行推广。

适应证禁忌证及疗效指标

适应症与禁忌症：除了脊柱旁多发性肋骨骨折以外几乎所有肋骨骨折需要内固定的都是胸腔外胸腔镜辅助小切口行肋骨骨折内固定术的适应症。

疗效指标：术后疼痛指数、伤口长度及出院时间与常规手术组的比较。