中山大学孙逸仙纪念医院 病案信息技术进修心得——谭小燕

新年伊始，万丈更新，在医院和上级领导的支持下，很荣幸前往中山大学孙逸仙纪念医院病案统计科进修。孙逸仙纪念医院作为中国第一家西医医院，孙中山先生开始学医和近代革命的策源地，不仅有百年历史文化的沉淀，医疗水平发展更是在国内首屈一指。病案作为诊疗信息的重要载体，能够客观反映诊疗技术水平，通过整理、分析和研究病案，能够提升临床思维能力和病案管理技术。以下是一些病案进修的心得体会：
 
1、病历书写全面详细，体现诊疗水平
病史是诊断的基础，其逻辑性和完整性关系到专科诊疗方案。体格检查尤其是专科检查是诊断的重要依据。逸仙纪念医院专科体查规范、细致，各专科有独立量表、图表、特殊检查，例如脊柱外科专科检查包括各部位肌力肌张力，皮节区、神经分布区评分，骨科各体征试验、VAS疼痛量表，腰椎JOA评分、ADL评价、膀胱功能等。实验室检查、影像学等辅助检查是诊断的重要支持，该院病理报告肿瘤形态分型精准，个别甚至还给出ICD-O编码。
 
2、临床思维清晰
病程记录内容简练，从病史、体征和检查结果中提炼关键信息，形成初步诊断，并通过鉴别诊断排除其他可能性。诊断依据及鉴别诊断明确清晰，且形成结论，具备诊疗意义。鉴别诊断数量在3个以上，例如，腰椎管狭窄症与腰椎间盘突出症、血管性间歇性跛行、脊髓源性间歇性跛行等，分别列出各诊断的支持点、不支持点和结论。
当患者病情出现变化，变化的原因、应对措施、用药剂量的调整、不良反应均在病程记录有明确的记载。
病历讨论发言中部分医生引用文献、最新的诊疗指南、甚至是一些国际的诊疗标准，注重最新医学文献的查阅，保持知识的更新。
 
3、法律与伦理意识
病历是法律文件，书写必须规范、准确、及时，做好知情告知，避免法律风险。比如剩余标本的丢弃或作医学使用需患者签署同意书，入院记录在采集完主诉、现病史、既往史、个人史等后要求患者签名确保内容属实，避免日后产生纠纷。
 
4、病案首页填写规范
    完整填写手术操作（主要手术放在第一行），不能漏填手术操作；首页填写的手术术式在手术记录中能体现；严禁把手术固有步骤分解上报。例如经导管心脏射频消融术包括固有步骤房间隔穿刺术，因此房间隔穿刺术不能作为独立术式上报，否则会涉嫌分解上报手术术式。
    手术并发症是指并发于手术或手术后的疾病，国考仅统计择期手术（入院途径为非急诊），并发于手术或手术后（入院情况为“无”）的特定疾病的人数。手术并发症疾病包括：手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓、败血症、猝死、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后血管并发症、瘘、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、人工气道意外脱出等。这提醒我们要正确填写“入院途径”，慎重填写属于并发症范围的疾病诊断，准确勾选出院诊断对应的“入院情况”。以免误被统计为手术并发症病例。这里需要注意的是应避免下“肺部感染”诊断，如若影像或临床能明确为肺炎，应下“肺炎”诊断，且应尽量明确病原体。
    除了“入院病情”和“入院途径”，“离院方式”、“住院费用”、一类切口手术部位感染也被列为三级公立医院绩效考核的范围，相关的项目都要准确填写。
 
5、疑难手术编码
孙逸仙纪念医院2023年CMI值1.42，耳鼻喉、男性生殖、女性生殖、肝胆胰、循环、消化、内分泌、血液、肾脏泌尿等学科专业稳居全省前20。其中耳鼻喉专业更是全省排名第一，开展全耳再造术、人工镫骨置入术、内镜下人工听骨链重建术、半规管阻塞术、内淋巴分流术等四级手术。进修期间通过翻阅病历查看手术记录，了解以上疑难手术的步骤，学习ICD手术编码。以全耳再造为例，要根据小耳畸形的分级和手术分期进行编码，一期手术为肋软骨雕刻贴耳朵生长，二期手术为支架把耳朵立起来，三期手术为打耳洞成形修补。I、II级小耳畸形的一期手术不编码全耳再造术18.7103，二期手术才编；III、IV级小耳畸形的一期手术编码全耳再造术编码18.7103，二、三期手术不编此码。全耳再造术还有改良版（微创），耳后扩张器置入术可能存在于一到三期手术中，一般在二期手术埋入支架，这时需编码18.7103。另外男、女生殖专业也开展TULIP、经腹子宫全切术、经腹根治性子宫切除术、子宫韧带悬吊术等四级手术，除了需要翻阅手术记录，了解清楚切除范围，遇到类似的术式需要与医生沟通，以便精确编码。例如，压力性尿失禁行经阴道无张力尿道悬吊术，需区分TVT-O、TVT-S、TVT-E,经与医生沟通目前该科已不行前边两项手术了，因此应编码59.7900X002。
进修生活充实愉快，目标明确，我的专业知识得到巩固和提高，也学会了很多新的理论，开阔了眼界，为日后工作打下良好的基础。