南方医院神经内科进修学习的心得体会——刘天福

南方医院神经内科是国家临床重点专科建设单位，五星“高级卒中中心”。神经内科主任潘速跃教授是国内神经重症领域最知名的专家，南方医院神经重症是国内的领头单位之一，是首批国家卫健委神经重症进修与培训基地，是中华医学会神经病学分会神经重症协作组组长单位。南方医院神经内科分为：普通病房、NCU（神经重症）。普通病房分四个亚专科组，分别是脑血管病组、脑炎组、外周神经肌肉病组、介入组。脑血管病组由尹恝教授负责，下面再分三个组。NCU组由吴永明主任负责，神经重症主要分为三个亚专科组：脑血管病组，脑炎组，疑难病组。

我先在普通病房的脑血管病组学习了四个月。尹恝教授对脑血管病的规范诊疗和疑难脑血管病的治疗比较有经验。她重视循证医学证据，治疗方案会参考国内外最新的高水平临床研究、相关指南。对于脑梗死的患者，通过各种检查明确卒中患者的病因分型，根据病因分型决定治疗方案，结合最新的指南、高水平的大型临床研究结果指导治疗，以减少患者卒中复发。对于需要长时间双联抗血小板、反复卒中怀疑药物抵抗的病人会建议查抗血小板药基因检测；卒中病人常规查动态心电图和动态血压；卒中病人有静脉血栓风险，所有病人均进行静脉血栓风险评估，常规查下肢静脉彩超；可疑心源性栓塞的会查下肢静脉彩超、TCD发泡实验、经食道心脏彩超、心脏声学造影。尹教授比较重视血管高分辨磁共振及CT灌注成像（CTP）评估，血管高分辨磁共振可以鉴别动脉狭窄的病因是动脉粥样硬化还是血管炎或夹层、烟雾病，斑块的成份分析、是否属于易损斑块。CTP评估脑组织灌注情况，决定是否择期介入手术治疗的重要参考。他们通过多种检查手段反复确认责任血管、各种可能的病因，结合患者实际情况认真分析、找出本次卒中真正的病因，给予规范化的治疗减少患者卒中再发风险。治疗方案的选择还会考虑到患者以后的情况，如：以后再卒中、支架后再狭窄或闭塞、后续可能会用到的抗栓药对患者的影响。药物治疗强调血管的再通治疗、改善灌注治疗的重要性，其实对于大部分患者主要是改善脑组织的灌注（丁苯酞、尤瑞克林、补液、升压药）和脑保护治疗（依达拉奉右坎醇）。对于卒中高危患者、有不稳定斑块、血脂不达标的联合他汀和PCSK-9抑制剂。患者住院期间注意并发症的预防、合并症的治疗。对于无症状的颅内动脉狭窄、闭塞，介入治疗比较谨慎，一般会做CTP、血管高分辨磁共振、认知功能评估。

我进修的后两个月在NCU的脑血管病组，主要是脑血管病介入诊疗、重症脑血管病监护和救治、疑难和隐源性脑血管病诊治。南方医院是神经内科的住院总会诊卒中绿道病人，他们的绿道影像检查是CT平扫+磁共振DWI+MRA+ASL，急诊介入治疗术后患者一般放在重症监护室或者过渡病房（介于普通病人和重症病人之间），术后值班医生去介入室接病人的时候要询问介入医生手术情况、血压控制目标值、替罗非班泵入速度等情况。术后立即复查头颅CT，接回病房后严密监测生命体征和神经科情况。对介入治疗术后患者的血压管理比较重视，介入治疗术后三天每天做TCD，评估有无高灌注、再闭塞或血管痉挛。

神经重症的病历书写方面，首次病程记录注重定位诊断，神经重症的相关评分比普通病房更多，神经科、重症医学相关的评分都要体现在病历里面。神经重症患者的处理及病程记录书写有个相对固定的模板：ViNICON，按这个模板去思考，就不容易漏掉危重病人需要处理的情况。

Vi: Vital signs 生命体征：体温、血压、心率、呼吸等的情况及处理措施，前一日的出入量。

N: Neurological status 神经系统情况：病情、病因分析、脑血管病的治疗方案、预后判断。

I：Infection 感染、炎症情况：最常见的肺部、泌尿道、血流感染等，诊断及用药情况。

C:Circulation 循环、心肺方面的情况。

O:Other organ 其他器官：肝肾功、凝血功能、深静脉血栓、血液等。

N：Nutrition 营养情况：营养风险评估（NRS2002）、吞咽功能评估、肠内/肠外营养支持方式、用量，热量/蛋白/水电解质情况。 

南方医院神经重症开展的技术有：经皮气管切开、无创及有创机械通气、中心静脉置管、外周动脉导管置入、血流动力学监测（PICCO）、持续肾脏替代治疗（CRRT）、血浆置换、床旁纤维支气管镜检查、床旁超声检查、床旁TCD检查、床旁脑电图检查、有创颅内压监测、立体定向颅内血肿穿刺术等高级重症医疗技术。我们科目前已经开展了部分项目，其中个人觉得相对简单易行、我们科引进难度不高的技术有：危重病人的有创血压监测（NICU护士也需要培训）、每日两次床旁血气分析；纤支镜辅助经皮气管切开（需要专门的耗材），主要操作是经皮气管穿刺和扩张，比传统的气管切开创伤小，可以考虑引进；另外对于部分病情危重且心、肺、肾等多脏器功能不全患者的血流动力学监测（PICCO）也是一个有助于提高危重病人抢救成功率的技术，主要的操作是锁骨下静脉置管和肱动脉置管、注射冰盐水校正数值，监护仪需要有相应的监护模块，需要专门的耗材，NICU护士也需要经过培训。

半年的进修时间是短暂的，我的进修生活是非常充实的。虽然进修已经结束，但学习是无止境的。回首在南方医院的这半年，我学习到了新的临床思路，阅读了大量的专业书籍，专业知识得到了进一步的巩固和提高，也学到了一些先进的技术和理念，最重要的收获还是观念上的改变和思维上的开阔。我要把学到的技术、理念带回到自己科室的日常工作中，并逐步带动同事，为科室业务水平的提高贡献出自己的一份力。再次感谢院领导给我这次进修学习的机会！