对膝痹的认识——彭忠海

对膝痹的认识

住培生 彭忠海

说到膝痹，很多人一般认为是膝骨性关节炎。膝骨性关节炎又称退行性骨性关节病，是一种由于关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨质再生为特征的慢性关节炎疾病，临床上主要以疼痛和活动障碍为显著特征。虽然膝痹和膝骨性关节病存在着对应关系，但是因为不同医学体系，所以二者之间存在差异。

膝痹，从祖国医学上来理解，除了关节软骨的退化与磨损外，同时存在周围软组织病变的情况，包括膝关节周围肌肉的萎缩，周围韧带、筋膜的挛缩、粘连，甚至包括局部软组织的生长异常,如腘窝囊肿。西方医学所理解膝骨性关节炎则只是以关节软骨退变、损伤为核心，而忽略了骨关节周围软组织的病变。所以在疾病的范围认识就存在着差异。祖国医学认为膝痹即是骨筋肉同病，而不是单纯骨的病变。《说文解字》释曰：“筋者，肉之力也，从力从肉从竹。竹，物之多筋者，凡筋之所属皆从筋。”现代注解为：“筋，肌肉的力量来源。”《杂病源流犀烛-筋骨皮肉毛发病源流》：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者，其主则属于肝。故曰，筋者，肝之合。按人身之筋，到处皆有，纵横无算。而又有力诸筋之主者曰宗筋。”而我们通过现代解剖学可知，膝关节的前、后、内及外侧有大量肌肉和韧带的起止点。其中包括股四头肌、髌韧带、股薄肌、缝匠肌、半腱肌等。临床上大多数患者膝关节周围疼痛点与膝关节周围肌肉韧带的附着点有着极大的对应性，大多集中于这些肌肉、肌腱的起止点。所以患者主要是以膝关节周围软组织疼痛、肿胀、活动受限为主。

从病因病机来讲，清代叶天士《临证指南医案》：“气血营卫内虚是治病的内在条件，风寒湿邪外袭是致痹的外在因素，经络气血阻滞则是痹证的主要病机。”另外有学者在此基础上强调肝肾亏虚为本。现代医学对膝痹的病因病机还尚未明确。因此，在膝痹治疗上有着不同见解。西医在治疗方面主要是以抗炎、止痛药为主。中医则是辨证施治，筋骨肉并重。以中药内服施治为主；再加上推拿正骨松筋，以及针灸疏通经络，调节脏腑，中药外敷，中药局部穴位注射及运动疗法等。

中医辨证论治如下：

（一） 肝肾亏虚

多见于中老年人，腰背部酸痛不适，时作时止，不能久立远行，久则痛不已，遇劳痛甚，休息后疼痛可缓解，腰膝酸软，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。

治则：补益肝肾、通络止痛

方剂：补肾壮筋汤加减。

中药：熟地 10g   当归15g   牛膝10g  山茱萸 10g  茯苓10g

      续断10g   杜仲10g   白芍10g  青皮10g    五加皮10g

      肉苁蓉10g  桑寄生10g

（二）风寒湿痹

     腰背及双膝骨节冷痛，或重着，或兼有风寒，恶风发热，活动受限，关节肿胀或积液，舌淡，苔薄白腻，脉浮缓。

治则：祛风散寒除湿，温经通络止痛

方剂：蠲痹汤或独活寄生汤加减。

中药：当归20g  羌活15g  独活10g   姜黄15g  白芍 10g

      黄芪30g  防风15g  川芎20g   桃仁15g  桂枝10g

      茯苓15g  薏苡仁15g 甘草10g  牛膝15g

（三）痰瘀阻滞

     双膝骨节疼痛固定不移，痛如锥刺，局部压痛明显。关节活动不利，舌紫暗或有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

治则：活血化瘀，化痰通络止痛

方剂：双合汤

中药：桃仁15g   红花10g    当归20g   川芎20g   白芍 10g

      半夏15g   陈皮15g    白芥子10g  砂仁15g  枳实10g

      牛膝15g   茯苓15g