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日期：2022-09-02吞咽障碍的认识学习心得
住培医师--梁瑛林
临床上我们常让吞咽困难的病人插胃管，来解决患者无法自行摄入的问题。但这种方法不是一劳永逸的，没有一个病人希望自己永远要插着管子，也没有病人的家属希望永远通过胃管来照顾病人。因此，让患者吞咽功能尽早恢复，是对病人及家属沉重负担的一种释放。可是在临床上，我们常常忽略了这点，特别是一些新发卒中，且于恢复期的病人，被忽略了吞咽功能的训练的话，也等于丢失了许多功能恢复的可能性。因此，在这里跟大家分享有关吞咽障碍的介绍，希望可以引起重视以及纠正一些常见的误区，从而正确引导患者。
首先，要了解吞咽障碍，就要先了解吞咽的过程。在我们习以为常的一个操作，却是需要多个复杂的反射活动的协调进行。其需要的是口腔、咽、食管这些上消化道的括约肌序贯收缩和舒张作用，分别在食物前后产生负性吸引力及正性压力将食物推进入胃。根据吞咽过程中部位的不同，正常的吞咽过程可分为5个期，口腔前期，口腔准备期，口腔期，咽期，食管期。按照我自己的理解，也就是：
①口腔前期——看到食物，认清楚这是食物，且自我进行吞咽准备的时期
②口腔准备期——食物在口腔里品尝及咀嚼的时期
③口腔期——咀嚼食物到舌根下的时期
④咽期——食物从口腔到食管，（由多个肌肉协同运动），最关键的时期，也是最容易产生误吸的时期
⑤食管期：食团从食管中向下到胃的时期
（图片为转载）
而吞咽障碍，即是一个总的症状名称，是指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状。因为部分器官发生病变，导致上述任何一个时期发生异常，都会导致吞咽障碍的出现。吞咽障碍通过病因分类，可分为三类，分别是①器质性吞咽障碍，可以理解为结构性改变引起；②神经性吞咽障碍，可以理解为中枢性及末梢神经性引起的功能障碍，如神经支配的相关吞咽肌肉受到抑制，可以理解为运动异常；③功能性吞咽障碍，心理方面引起的障碍。
吞咽障碍具有多方面的危害。首先，若患者出现进食困难，长期缺乏其他渠道营养补充的话，会导致患者消瘦、全身乏力、水电解质紊乱等；第二，吞咽障碍患者容易出现呛咳，出现食物呛入气管内、肺内，导致肺内感染，气管堵塞，坠积性肺炎等难以治疗的并发症，严重时导致呼吸衰竭可能。
因此通过学习发现，吞咽障碍被忽略常有以下几点：①吞咽是一个及其复杂的过程，是一个可以由多种病因引起的功能障碍；②吞咽障碍的症状轻重范围也十分广泛，轻者仅感吞咽不畅，重者滴水难进，重时无力挽回，轻时容易被忽视；③处理手法可以简单粗暴（插胃管）；④深入的分析原因的过程相对复杂。因此基于上述原因，常常导致我们“得过且过”，不去重视不去深入处理，使病人错失了恢复的良机，甚至由于忽略会导致一些严重的并发症（上文有提及），因此，有能敏锐发现病人有吞咽障碍的能力，及时对病人及家属行正确的健康宣教，及时安排病人进行康复介入，在临床治疗上具有重要意义！
资料补充：
吞咽过程分期：
①口腔前期：通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具将食物送入口中。
②口腔准备期：张口接收食团并将其保持在口腔内，感知食物的质地和味道。即摄入食物到完成咀嚼的过程。
③口腔期：食团经口腔向咽部推动，唇、颊肌收缩向后传递食团，舌与硬腭接触推动食团到舌根部。即咀嚼食物形成食团运动至咽的阶段。
④*咽期：软腭上抬，鼻腔、声门、气道关闭，会厌壁在咽部开口之上，喉向上、向前倾斜运动，咽蠕动挤压食团下移向环咽肌，环咽肌放松时食团进入食管运动快速、顺序发生，产生吞咽反应。此期是吞咽的最关键时期，也是最容易发生误吸的时期。
⑤食管期：食团通过环咽肌进入食管，食管产生蠕动波推动食团向下进入胃。此期不受中枢控制。
吞咽障碍分类：
①器质性吞咽障碍，指口腔、咽、喉部的恶性肿瘤术后，由解剖结构异常引起的吞咽障碍。患者常主诉吞咽时疼痛、很难吞咽或食物卡在某处，一般可进流食。
②神经性吞咽张：是由中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌病引起，在解剖结构上没有问题，为运动异常引起的吞咽相关肌肉无力或运动不协调引起的吞咽障碍。常见疾病包括脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤、吉兰巴雷综合征等。
③功能性吞咽障碍：是指解剖结构及神经系统均无异常，吞咽生理机制正常，而患者害怕吞咽，对吞咽表现出一种癔症性反应，或拒绝进食。常由心理障碍引起。
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