吞咽障碍患者康复宣教体会

　　由于鄙人对康复有较为浓厚的兴趣，因此常在其他科看到有相关康复指征的病人时总会下意识的按照康复的思维思考一下，除了常规的治疗之外，我们康复还能做些什么呢？如果想到的话就会查房的时候多搭一嘴，提供一些些常规治疗外的建议。就比如碰到许多有“吞咽障碍”的患者，他们的一些陪护的“骚操作”，真的让我超级火大，根本完全不合乎规范的，比如为了省事，插了胃管就完全不顾功能恢复的；还有让患者躺着喝水、进食；见过更过分的是，患者还没把上一口食物或水吞下就一勺一勺地让患者不停的喝水，看着真的超级生气的，我也总是会同理心爆棚，要是自己呛着多难受，更何况是一个生活不能自理、不能表达的病人！因此也是有感而发，分享一下临床上可能能为吞咽障碍病人提供的一些建议，更重要的是希望可以纠正陪护的一些误区！
　　一、口腔体操。我们可以建议患者，进行口腔体操训练。我们知道，吞咽这一动作是由多个肌群协同完成的，同理，我们可以通过分部分锻炼相关的肌群，从而激发正常的功能，该训练操作简便，适合患者长期应用。举例：比如训练面部、上下颌的肌群功能，我们可以嘱患者夸张地做张口闭口动作、下颌向左右两边移动、闭唇鼓腮、做夸张的咀嚼动作等；训练唇部的功能时，可以让患者咬紧牙齿，发“衣”声、发“衣”声后随即发“乌”声、进行吹气练习等；专业的ST治疗师还会使用一些“口肌训练套装”引导患者，这些都是简单易实行的训练，可能我们自己做，让患者跟着模仿，他们就能学会了，临床上效果也非常显著。
　　二、呼吸训练。可能会有人问，吞咽与呼吸为什么又能扯上关系，其实两者是紧密联系的。正常在吞咽时，呼吸会停止，而吞咽障碍患者有时会在吞咽时吸气，引起误咽。另外，有时由于胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱，无法完全咳出误咽物，发生误吞也会无法利用自身机制解除危机。而针对吞咽障碍的患者，我们康复常需要以以下四个目的来进行训练：①提高呼吸控制能力，特别是控制吞咽时的呼吸；②强化声门闭锁、软腭的肌力，这有助于去除残留在咽部的事物；③学会咳嗽，可有效排除气道侵入物；④学习腹式呼吸，其机理是可缓解颈部肌肉，即呼吸辅助肌的过度紧张；我们常会引导患者腹式呼吸、进行吹气训练（用一根吸管、一个杯子、装点水，让病人通过吸管吹气，使杯中的水冒出泡泡；或用“三球仪”进行训练）；
　　三、代偿。这方面的知识缺乏，我认为是绝大部分陪护对病人病情产生误区而操作失误的地方所在。我们从治疗的角度来看，通过代偿来改善吞咽情况的具体操作，无非两方面，一是改变体位，二是改变食物性状。道理我们都懂，比如吞咽要利用重力、吃东西要吃容易吞的，虽然说这是道理之中，但我们对患者的指导与宣教，决不能那么泛泛而谈！还有好多细节需要注意的！
　　a.如改变体位方面可以分情况从四个体位入手，①若咽部期吞咽启动较迟缓的，让患者低头吞咽；②若食团于口内运动慢的，让患者仰头吞咽；③患者明显一侧舌肌和咽缩肌麻痹的，让患者用头侧健侧吞咽；④若单侧咽部麻痹，让患者转头吞咽（健侧）；以上都是需要通过评估患者实际情况来进行指导！
　　b.改变食物性状。临床实践中，我们首选爽滑的糊状食物，因为它能较满意地刺激触、压觉和唾液分泌，使吞咽变得容易。比如用凝固粉与水混合喂予患者，待患者吞咽功能改善，就可以逐渐调整凝固粉与水的比例，逐渐变稀。因此这里引出一个非常常见的误区，就是大家习惯性的认为，吃不下东西但是是可以喝水的，这是非常错误的！其实喝水是最难控制的，水的形状相对糊更加不固定，这对患者的吞咽功能考验更大，因此吞咽功能差的患者，可以建议患者家属或陪人去买凝固粉，加入水中，去给患者喂服，安全性更高，对功能恢复意义更大！
　　以上有部分操作，还是需要专业的康复医师或治疗师评估后进行的，评估的方式除了我们熟知的洼田饮水试验、反复唾液吞咽试验，还有其他协同功能的评估，如呼吸功能检查、口颜面功能检查、摄食评估、喉功能检查等，还有影像学的支持，如吞咽造影，喉镜等，都是有助于我们给出准确有效的建议的。
　　或许以上所说的不能面相大部分陪护人员，但我认为至少我们看到不合适的操作，可以及时去制止与纠正，减轻患者的痛苦，最后简单总结几点宣教的建议，希望有所帮助：
　　1、为患者提供治疗师要求的性状的食物和液体；2、注意一般情况下患者进食时需要坐起（除非有特别的要求）；3、鼓励患者小口进食；4、允许患者有足够的进食时间，并且在安静情况下进食，避免注意力分散；5、在进食更多食物时要确定患者前一口食物是否已经完全吞咽6、如果患者出现窒息立即停止喂食7、一般进食后让患者坐位休息20~30分钟，注意清洁口腔；欢迎批评指，谢谢。