2017年度住培操作考核四大穿刺出现的问题及解析——何明钎

2017年度住培操作考核四大穿刺出现的问题及解析

科教科何明钎 

    为加强医院中医住院医师规范化培训，强化住培学员基本的理论水平与临床技能操作水平，医院科教科于2018年2月5日至2月9日启动了2017年年度考核工作，全院148名在培住培学员参加了本次年度考核。其中临床技能考核分区块、分年级进行，整个考核过程井然有序，考生态度端正，其中2015级学员考核了四大穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺）。

    总体来说，考核情况比较理想，学员成绩基本都在95分左右。开放技能培训室后，学员都能积极去反复练习备考，评分细则非常熟悉，部分学员甚至能提出评分细则上所没有的细节，如操作前洗手、核对患者信息、检查生命体征等，都给予加分。但在考核过程亦中出现一些共性和个性的问题，提出并解析如下。

    一、共性问题

    1、无菌操作

    无菌操作是医疗中特别是外科操作中最基本的知识技能，因而此项目有缺陷的学员扣分会比较重。

    A 消毒的镊子和碗一定要分清楚清洁和污染，拧碘伏棉球时要拧在污染碗；

    B 消毒时第二遍的消毒范围不能超过前一次；

    C 未带无菌手套前开包不能触碰包布内侧；

    D 带好无菌手套后，铺洞巾时注意手法，不能让手套接触到污染区域。

    2、向评委口述而未实际操作

    根本原因是未将模型当做真正的患者，未将考核操作当做实际的临床操作。考核中所用的都是临床使用的穿刺包，应要和实际临床操作达到一致。

    A 应向模型（当成真正患者）解释“你好，为了XX，需要做XX，不用紧张”，而非向评委照读评分表“向患者解释穿刺的目的，消除紧张感”。

    B 骨髓穿刺包有玻片，临床中穿刺抽出骨髓液后也需要及时将骨髓置于玻片上。考核中大多学员仅口述而未做此动作。

    3、穿刺针和胶管的检查

    学员都知道要检查穿刺针和胶管是否通畅及漏气，但往往仅是拿起看一下或者仅口述。此项的检查需要夹闭胶管，用注射器打气检查。用眼睛是看不出胶管有无漏气的。

    4、穿刺后固定穿刺针

    穿刺包内并无血管钳，考核中也无助手，因此很多学员穿刺后将穿刺针放开，腾开手去拿注射器或者抽液，甚至有穿刺针脱出再次穿刺的情况。在穿刺针刺入后，应该始终用手扶持固定，手法已在反馈会上演示。

    5、穿刺定位与深度

    根本原因仍是未将模型当做真正的患者，未将考核操作当做实际的临床操作。例如穿刺或者麻醉时因为没定好位，反复尝试刺入皮肤；穿刺深度不足，口述4-6cm，实际仅刺入1-2cm。

    二、专项穿刺项目问题

    1、腹腔穿刺前，一定要和患者交代排空小便，以免损伤膀胱。

    2、麻醉皮丘要打在皮下。真皮层神经末梢丰富痛觉灵敏，因此皮试时皮内注射疼痛明显。部分学员进行局部麻醉时注射角度过平，深度过浅，会造成疼痛，失去了先打皮丘的本来目的。

    3、腰椎穿刺成功，拔出针芯后，脑脊液会顺着穿刺针流出。在收集脑脊液的间隙要用拇指堵住针头，以防脑脊液流出过多，造成颅内压下降过快，术后头痛剧烈。

    4、胸腔引流胶管有两个夹，在穿刺针刺入时和移开注射器前，双夹都要夹闭，以防某个夹子密闭不良或突然松开，导致气胸发生。