高血压病临床规范用药学习心得——彭忠海

高血压病临床规范用药学习心得

住培生—彭忠海

   高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正在服抗高血压药，虽血压＜140/90mmHg，仍诊断为高血压。

高血压病按病因分为：原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病，占所有高血压患者的90%以上。继发性高血压在高血压人群中约占5-10%。高血压分级：一级：收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg，二级：收缩压160-179mmHg或舒张压1000-109mmHg，三级：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg。

降压目标：一般高血压：140/90mmHg以下；（部分 130/80 mmHg 上下）老年人（65岁-79岁）：＜150/90mmHg；如可耐受，可降至140/90mmHg；80 岁以上： ＜150/90 mmHg；（SBP 140～150 mmHg）一般糖尿病：＜130/80 mmHg，病程长病情重＜140/90 mmHg；慢性肾脏病：＜140/90 mmHg；蛋白尿＜130/80 mmHg；冠心病：＜140/90 mmHg；舒张压＜60mmHg的冠心病患者，应密切监测，逐渐实现降压达标；心力衰竭：一般＜140/90 mmHg；脑血管：＜140/90 mmHg。

利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等）

①适用于轻中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、老年高血压、难治性高血压、心衰者作用较强

②平稳、缓慢、持久，服药2-3周作用达高峰

③与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢

④禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常；保钾利尿剂禁用于肾功能不全，严重肾功能不全，噻嗪类利尿剂效果差，应使用袢利尿剂

⑤大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平。

（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）（硝苯地平、氨氯地平等）

① CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；

②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件

③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。

④可单用或与其它4种药合用，

⑤慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。

⑥少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（卡托普利、福辛普利等）

① 适用于高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。

②可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。

③对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用

④可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（氯沙坦、缬沙坦等）

①适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，冠心病，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益，不能耐受ACEI患者）

②可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用

③禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠

④注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿

β受体阻滞剂（普萘洛尔、比索洛尔等）
①小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1-2级高血压；慢性心衰

②对心血管高危患者的猝死有预防作用

③可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用

④禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞，急性心衰、病态窦房结综合征、外周血管病；慎用于运动员，糖耐量异常者

⑤可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平

高血压合并冠心病

稳定型心绞痛时首选βB或长效CCB及长效ACEI；ACS时选用βB或ACEI；心肌梗死：首选A+B，小剂量联用，避免出现低血压。若未达标可加量，仍未达标加用长效CCB 或D（包括螺内酯）；冠状动脉痉挛选用非二氢吡啶类CCB心肌桥，首选βB或长效CCB，禁用硝酸酯类药物。

高血压合并心力衰竭

心力衰竭：ACEI+βB，小剂量联用，合并钠水潴留时加用利尿剂，一般选择袢利尿剂，并补钾，可加螺内酯，仍未控制可加CCB（限氨氯地平、非洛地平）。心力衰竭患者起始联用A和B，主要用于改善预后，应注意血压偏低者起始剂量宜小（1/8-1/4），缓慢加量；静息心率55-60次/分。

高血压合并房颤

主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。ARB治疗高血压可以预防心房颤动的复发。βB可控制心室率，不推荐与非二氢吡啶类CCB联用。必要时加利尿剂。

高血压与卒中

急性脑卒中降压治疗有争议。如血压≥220/120mmHg的,可考虑适度降压治疗,但应缓慢降压和密切观察病人反应。有TIA或脑卒中史(非急性期)者,进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发，目标<140/90 mmHg。一级预防5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。二级预防优先推荐利尿剂、ACEI。

高血压合并糖尿病

所有一线降压药物（ACEI、ARB、CCB、利尿剂）都是可用和有效地；出现蛋白尿，首先考虑使用ACEI或ARB。

高血压急症和亚急症

高血压急症治疗原则：及时降低血压，静脉滴注给药，病情允许及早口服降压药物，控制性降压：开始1h内将平均动血压降低不超过25%，2-6h内血压降至约160/100mmHg左右，24-48h内降至正常，主动脉夹层应将SBP 迅速降至100-110mmHg 左右。多选择静脉用药如硝普钠、硝酸甘油（心衰、ACS）高血压亚急症治疗原则： 24-48h内降低血压，口服快速起效降压药（卡托普12.5~25mg，或硝苯地平10mg或美托洛尔25mg口服，严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压）。