足跟痛的鉴别诊断——彭忠海

足跟痛的鉴别诊断

住培生-彭忠海

跟痛症是足跟部周围疼痛性疾病的总称，是足部比较常见的疾病。多发于中老年人、肥胖者及运动员常见。足跟痛病因较复杂，主要从以下几方面鉴别。

1、足底跖腱膜损伤：足底跖腱膜是比较复杂的组织，类似于韧带和肌腱，这类组织受神经支配，存在游离神经末梢和胶囊样的机械刺激感受器。足底跖腱膜病变包括跖腱膜的急慢性损伤。急性损伤是指跖腱膜断裂和拉伤，跖腱膜断裂和拉伤导致出血水肿，引起炎症因子释放，直接刺激神经末梢引起足跟疼痛。足底跖腱膜慢性损伤主要表现为跖腱膜炎。足底跖腱膜炎是成人慢性跟下疼痛最常见的原因。足底跖腱膜炎以跟骨结节内下侧疼痛和局限性压痛为最常见特征。主要临床表现是病人经常感受到起始疼痛，即晨起或者长时间休息后迈出第一步更加明显，行走数步后疼痛有所缓解，但随着步行时间增长或站立时间增加，疼痛又加剧。疼痛呈锐性疼痛而没有放射性。

2、跟垫病变：跟垫是一种特殊且复杂的脂肪组织，其内部存在许多纤维组织将脂肪垫分割为微小间隔，纤维膜将脂肪球隔离开，形成蜂窝状结构。这种纤维结构能把脂肪组织固定在单个空间内，当受到压缩负荷时发生形变，产生吸收震荡从而保护跟部的肌肉、血管、神经以及敏感的骨膜。跟垫退变和损伤会引起跟垫脂肪组织和纤维间隔组织的破坏，由于跟垫自身存在着修复作用，损伤与修复可维持动态平衡。当这种损伤和破坏持续作用或作用过快，跟垫自身修复作用较慢时，平衡被打破，跟垫脂肪减少，纤维间隔破坏，引起机械特性和足底力学的改变，在损伤因素持续反复作用下，造成足底的血管、神经、骨膜的慢性损伤和炎症，最终引起跟痛表现。

3、巴克斯特神经卡压综合症：外侧足底神经的第一分支，唯一一支位于拇展肌与趾短屈肌下，同时在方肌上的神经。支配方肌，趾短屈肌，小指外展肌，以及足底外侧皮肤、跟骨骨膜、沿足底韧带的感觉。易发生卡压的地方：1、在拇展肌的下方 2、神经通过内侧跟骨结节处。疼痛多位于跟骨前4-5cm，或在跟骨结节远端，疼痛多为炽热痛，沿外侧足底放射。其多与足底筋膜炎并存。

4、跟骨应力性骨折：好发于运动员，以及骨质疏松的老年人。多由于反复的负荷过重以及骨吸收与成骨不一致引起。临床表现为疼痛多剧烈，弥散沿着跟骨内外侧分布。活动及负重时加重，休息时也不见得减轻。沿跟骨外侧有压痛，跟骨挤压实验阳性，X光片可诊断。

5、踝管综合征：胫后神经血管神经束在踝管内受挤压而产生的症状。平足最易导致踝管综合征，是由于后足外翻及前足外展易致神经受压。其余的原因还包括:骨折，踝管空间狭窄，腱鞘炎。临床表现疼痛与麻木多发生于踝关节与跟部内后方，多放射于足底。久站及活动时加剧。沿踝管产生的TINEL症与沿胫神经分布导致的不可修复的感觉减退，是最重要的症状。

6、跟骨骨质疏松：常发生于绝经后的女性及足部骨折后的患者，部分跟痛症患者表现为足跟部酸痛，可为双侧，晨起时或休息后稍一活动时加重，充分活动后缓解，合并有腰背部疼痛，对于这一部分患者跟痛可能是由于跟骨骨质疏松引起。